Атлантоаксиальная дислокация у подростка с ювенильным спондилоартритом
Сотрудниками Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе было проведено исследование, направленное на анализ течения и лечения атлантоаксиальной нестабильности у подростков с ювенильным спондилоартритом на примере описания клинического случая.
Наиболее частыми причинами атлантоаксиальной дислокации являются травматические повреждения, некоторые врожденные патологии краниовертебрального перехода – нарушения формирования и сегментации позвонков. Ряд генетических синдромов и системных заболеваний сопровождается слабостью связочного аппарата атлантоаксиальных суставов и может вызывать стеноз позвоночного канала у детей. К ним относятся синдромы Дауна, Моркио, мукополисахаридозы I, II, IV типов, спондилоэпифизарные диспласплазии, несовершенный остеогенез, нейрофиброматоз. Приобретенная патология, вызывающая атлантоаксиальную дислокацию, может проявляться в виде инфекции верхних дыхательных путей.
Одно из часто встречающихся заболеваний группы спондилоартритов является ювенильный идиопатический артрит, который представляет собой гетерогенную группу воспалительных заболеваний суставов, развивающихся у детей до 16 лет с хроническим прогрессирующим течением. Атлантоаксиальные суставы могут подвергаться при ювенильном артрите воспалительным изменениям: избыточной продукции синовиальной жидкости, гипертрофическим изменениям синовиальной оболочки с формированием паннуса, вызывающего эрозии хряща и субхондральных отделов кости.
Независимо от причины, вызвавшей стеноз позвоночного канала для лечения таких пациентов применяют различные хирургические методики, в большинстве случаев — проведение винтов на уровне С1–С2 позвонков как у взрослых пациентов, так и в педиатрической практике.
Авторами описана динамика состояния пациента 16 лет, поступившего в отделение патологии позвоночника и нейрохирургии с атлантоаксиальной дислокацией со стенозом позвоночного канала и компрессией спинного мозга. На МРТ отмечена неровность контура передней поверхности зубовидного отростка аксиса, что может являться признаком эрозивного процесса, наблюдающегося при артритах.
С учетом сроков, прошедших от начала заболевания, длительного курса консервативного лечения, выраженных неврологических нарушений и отсутствия этиопатогенетической терапии с целью стабилизации краниовертебральной области и постепенной, контролируемой закрытой репозиции атлантоаксиальных позвонков первым этапом лечения под общей анестезией выполнили монтаж гало-аппарата. На фоне постепенной тракции и репозиции в аппарате контрольное КТ-исследование показало, что достигнуто уменьшение атлантоаксиальной дислокации с уменьшением щели переднеосевого сустава до 8,8 мм и увеличением переднезаднего размера позвоночного канала на этом уровне до 8,6 мм.
На 10-е сутки после операции пациенту выполнили основной этап оперативного лечения в объеме ликвидации стеноза позвоночного канала, задней открытой репозиции, транспедикулярной фиксации С1 и С2 позвонков по Harms (винты установлены через боковые массы атланта и трансламинарно в аксис) с последующим демонтажем гало-аппарата. Контрольное КТ-исследование шейного отдела позвоночника показало полное восстановление анатомических взаимоотношений на уровне С1–С2 позвонков, ликвидацию стеноза позвоночного канала.
После операции пациент состоял на учете у ревматолога в течение 2,5 лет. За время наблюдения жалоб со стороны суставов и на боль в области шейного отдела позвоночника не предъявлял, неврологических симптомов не отмечалось. Через 2 года после операции при контрольном КТ-исследовании изменений соотношений атланта и аксиса, дестабилизации металлоконструкции не отмечали, имелись признаки формирования костного блока переднеосевого сустава.
Описанный клинический случай является крайне редким первичным проявлением достаточно частого для детей заболевания – ревматоидного артрита признаками атлантоаксиальной дислокации со стенозом позвоночного канала. Включает манифестацию развернутой клинической картины полиартрита клинико-лучевыми (поражением коленного и височно нижнечелюстного суставов) и лабораторными (наличие маркеров воспаления) проявлениями в раннем периоде после первого этапа оперативного лечения – наложения гало-аппарата.
Абсолютно ошибочным явилось применение у пациента остеопатического воздействия, приведшего к ухудшению неврологического состояния, и вытяжения на петле Глиссона, абсолютно противопоказанного при нестабильности шейного отдела позвоночника. Стандартная базовая терапия ревматоидного артрита оказалась эффективной для купирования его клинических проявлений, что подтверждают результаты наблюдения ревматолога за пациентом в течение 2,5 лет.
В отличие от атлантоаксиальных дислокаций у взрослых пациентов с болезнью Бехтерева, характеризующихся выраженной ригидностью данного сегмента и требующих проведения резекции структур краниовертебральной области для полноценной декомпрессии содержимого позвоночного канала, в анализе все компоненты деформации удалось устранить за счет мобильности пораженного сегмента.
Атлантоаксиальная дислокация нетравматического генеза у детей и подростков должна являться поводом для комплексного обследования, включающего исследование на ювенильный идиопатический артрит. Быстрое и правильное установление диагноза может обеспечить своевременную этиопатогенетическую терапию, позволяющую предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.
Непрямая декомпрессия спинного мозга и репозиция дислокации C1–C2 в гало-аппарате c последующей задней стабилизацией по Harms способствовала восстановлению правильного взаимоотношения в позвоночно-двигательном сегменте, полному купированию неврологических нарушений с использованием минимальной протяженности фиксации.
Выполненное последовательное и этапное вмешательство позволило постепенно вывести позвоночно-двигательный сегмент в физиологически правильную позицию, ликвидировать стеноз содержимого позвоночного канала и неврологические расстройства, воссоздать стабильность сегмента и сохранить достигнутый результат в отдаленном периоде.
Источник:
Виссарионов С.В., Мануковский В.А., Мурашко В.В.
Атлантоаксиальная дислокация у подростка с ювенильным спондилоартритом.
Метки: артрит, ортопедия, реабилитация, ювенильный синдром
17.12.2019