Что должен знать педиатр о злокачественных опухолях кроветворной и лимфоидной тканей у детей

Злокачественные опухоли кроветворной и лимфоидной тканей – гемобластозы (ГБ) составляют почти 1/2 всех случаев злокачественных опухолей у детей. И если в среднем в год в России регистрируется 3288 случаев злокачественных новообразований у детей, то около 1644 приходится на ГБ. В связи с тем, что ГБ у детей характеризуются агрессивным и высокоагрессивным клиническим течением, часто на момент диагностики устанавливаются III–IV стадии опухолевого процесса, т.е. число запущенных случаев заболевания составляет до 75,4%. Причиной этого главным образом является запоздалая диагностика врачами первого контакта (педиатров, детских хирургов, узких специалистов – оториноларингологов, офтальмологов, ортопедов-травматологов, дерматологов, неврологов и др.), к которым обращаются эти пациенты. Практически нет ни одного органа, поражение которого не описано при ГБ: лимфатические узлы, миндалины, вилочковая железа, кишечник, желудок, почки, печень, селезенка, поджелудочная железа, гонады, кости, глаза, кожа и др. Из-за редкости патологии врачи не знают клинических проявлений болезни, масок, за которыми скрывается та или иная форма ГБ. Диагноз ГБ устанавливается после исключения наиболее часто встречающейся патологии, при отсутствии положительной динамики на лечение или при прогрессировании заболевания. Онкологи же настаивают на первичном исключении именно онкологического диагноза, провозглашая тезис: «При неясной картине заболевания думай о раке!» Чрезвычайно важно заподозрить наличие у ребенка онкологической патологии на ранних этапах и направить пациента к детскому онкологу-гематологу.

Диагностика ГБ на ранних стадиях развития болезни позволяет избежать агрессивного специального лечения как по дозам применяемых противоопухолевых агентов, так и по общей продолжительности лечения, что ведет к снижению токсического воздействия на организм ребенка, уменьшению общих затрат на лечение, быстрее происходит восстановление (реабилитация) пациента, и все это способствует повышению качества жизни больных. Увеличивается возможность проведения амбулаторного лечения, что также уменьшает общую стоимость терапии и, что особенно важно, решает целый ряд психологических проблем, продиктованных необходимостью длительного пребывания ребенка в стационаре, контактом с медицинским персоналом и другими больными детьми.

Кроме своевременной постановки диагноза роль врачей первого контакта в оказании специализированной помощи детям с ГБ включает знание осложнений проводимого лечения. Несвоевременное распознавание осложнения и отсутствие проведения соответствующего лечения могут свести на нет все усилия онкологов. Одним из наиболее частых и основных видов осложнений, возникающих при лечении ГБ, является воздействие противоопухолевых препаратов на костный мозг с угнетением ростков кроветворения: эритроцитарного ростка, приводящего к анемии, тромбоцитарного – к кровотечениям, лейкоцитарного – к инфекциям (бактериальной, грибковой и вирусной природы), активации сапрофитной и условно-патогенной флоры, увеличивается частота оппортунистических инфекционных заболеваний. Инфекции у этих больных протекают особенно тяжело с развитием септического шока, молниеносным течением заболевания. Но нередко встречаются и атипичные формы течения инфекций по локализации процесса (например, висцеральные формы ветряной оспы, атипичная локализация герпетической инфекции), нередки повторные случаи при тех видах инфекционной патологии, которая обычно формирует стойкий иммунитет (корь, ветряная оспа). Тактика ведения инфекций у больных ГБ требует особых подходов: она более активная с применением парентерального пути введения препаратов, комбинаций препаратов и сочетания с иммуноглобулинами. Очень важным является тщательное мониторирование состояния больного для своевременного принятия решения по коррекции лечебной тактики. В настоящее время организована служба контроля инфекционных осложнений у онкологических больных, которая оказывает консультативную помощь.

Вопросы питания также относятся к особенностям ведения пациентов с ГБ и влияют на качество проводимого лечения. Многие из пациентов требуют нутритивной поддержки, учитывая возникающие на фоне развития ГБ осложнения. Кроме того, следует помнить и о том, что потребляемая ребенком пища должна быть микробиологически безопасной, в связи с чем запрещено потребление молочных продуктов, содержащих живые кисломолочные бактерии, мясных продуктов домашнего производства, свежих овощей и фруктов. Вся пища должна быть хорошо термически обработана.

ГБ, как и другие злокачественные опухоли у детей, характеризуются способностью к рецидивированию, и знание клинических симптомов ранней диагностики рецидива чрезвычайно важно. Также необходима своевременная диагностика поздних осложнений, одним из которых является развитие вторых опухолей. Знание видов вторых опухолей, их клинических симптомов имеет первостепенное значение для своевременной постановки диагноза и проведения лечения и служит залогом для достижения положительного результата. Так, у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ), получивших лучевую терапию на область шеи и щитовидной железы, выше риск развития рака щитовидной железы.

Диагностика ГБ основывается на особенностях развития тех или иных форм в зависимости от возраста. Наиболее частым видом ГБ у детей являются лейкозы. Среди лейкозов острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) занимает первое место, на его долю приходится до 80% случаев всех лейкозов. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст от 4 до 6 лет, затем заболеваемость ОЛЛ снижается, и в пубертатном возрасте, особенно в возрасте молодых взрослых (от 18 до 27 лет), увеличивается число злокачественных лимфом (ЛХ и неходжкинских лимфом – НХЛ), а среди лейкозов нарастает число острых миелоидных лейкозов (ОМЛ).

Клинической картине лейкозов, как и других злокачественных опухолей у детей, характерно наличие так называемого общего опухолевого симптомокомплекса: слабость, вялость, изменение настроения, плаксивость, капризность, ухудшение сна, снижение аппетита, изменение пищевых пристрастий, субфебрилитет. Этот симптомокомплекс носит неспецифический характер, так как свидетельствует о наличии заболевания, неблагополучия и характерен не только для злокачественных опухолей, но и других патологических состояний различной природы. При этом могут отсутствовать четкие клинические проявления болезни и требуется проведение углубленной, сложной диагностики (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография, позитронная эмиссионная томография и др.). Этот симптомокомплекс может быть обусловлен паранеопластическим процессом в ответ на опухоль, нередко аутоиммунной природы. Его наличие требует обязательного углубленного обследования для определения процесса, его вызвавшего.

Очень важным является тот факт, что злокачественные опухоли у детей, и в том числе ГБ, являются следствием генетических нарушений, сочетаются с генетическими синдромами, а также чаще развиваются на фоне первичного и вторичного иммунодефицита. Поэтому пациенты с генетическими синдромами (особенно синдром Дауна, Ниймеген) и заболеваниями (нейрофиброматоз 1-го типа), с первичным и вторичным иммунодефицитом составляют группу риска по возможности развития у них ГБ и требуют активного динамического наблюдения с проведением соответствующего обследования и консультации врача-генетика, иммуноголога и детского онколога.

ОЛЛ характеризуются в первую очередь анемическим синдромом, который проявляется нарастающей бледностью кожных покровов, конъюнктивы и видимых слизистых оболочек, обусловленной снижением гемоглобина головной болью, тахикардией, снижением артериального давления, слабостью. Вытеснение опухолью тромбоцитарного ростка в костном мозге приводит к тромбоцитопении и, как следствие, к кровотечениям (у детей в основном носовых, у девочек пубертатного возраста – затяжным и обильным mensis), появлению на коже экхимозов, не соответствующих травме, геморрагической петехиальной сыпи. Могут быть боли в животе за счет кровоизлияния в корень брыжейки. Опухолевая пролиферация в костном мозге может проявляться лейкоцитозом, особенно характерным для детей раннего (до года) и старшего (препубертатного и пубертатного) детского возраста. Число лейкоцитов может достигать сотен тысяч. Но возможно нормальное (у 44% больных) или даже сниженное (у 19%) число лейкоцитов. При этом, как правило, имеют место относительный и абсолютный лимфоцитоз с нейтропенией. Нейтропения приводит к развитию инфекционной патологии с клиническими проявлениями отита, ангины, пневмонии и др. В анализе крови также часто отмечается ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). У ряда больных может отсутствовать бластоз периферической крови. При этом происходит почти тотальная инфильтрация костного мозга бластными клетками. При ОЛЛ нередко отмечаются оссалгии и артралгии. Чаще беспокоят боли в нижних конечностях и в позвоночнике. В основе костносуставного синдрома лежат как явление остеопороза, так и развитие поднадкостных пролифератов опухолевого характера. В редких случаях изменения в костно-суставной системе могут стать «случайной» находкой во время рентгенологических обследований. На рентгенограммах виден очаг остеопороза, клинообразная деформация тел позвонков, периостит. Боли ночные, изнурительные, нередко приводящие к ограничению подвижности. Именно ОЛЛ является наиболее частой причиной изнурительных, интенсивных оссалгий, а не остеосаркома.

Гиперпластический синдром, связанный с экстрамедуллярным распространением опухоли, проявляется увеличением лимфатических узлов. При ОЛЛ чаще всего имеет место микрополиадения – увеличение всех групп лимфатических узлов до 1,5–2 см, эластичной консистенции, безболезненных, не спаянных друг с другом. Экстрамедуллярные очаги могут проявляться и в виде лейкемидов, но более частым является поражение черепно-мозговых нервов, оболочек головного мозга (поражение ЦНС), яичек, гепатоспленомегалия. У большинства больных наиболее частыми первичными клиническими симптомами на фоне опухолевого симптомокомплекса отмечены сочетание нарастающей бледности кожных покровов, микрополиадения, гепатоспленомегалия (с пальпацией органов на 1 см из-под реберной дуги), изменения в анализе периферической крови (высокая СОЭ, лимфоцитоз, бластоз, снижение гемоглобина, тромбоцитов), что требовало обязательного исследования костного мозга, консультации гематолога, онколога.

Диагностика острых лейкозов проводится на основании клинической картины, результатов общего (клинического) анализа крови, а также цитохимического, иммунологического и цитогенетического исследований костного мозга. Полученные при этих исследованиях данные служат основой для определения прогностической группы риска и выбора протокола полихимиотерапии. Современные программы лечения позволяют получить показатели многолетней общей выживаемости у 93,4±1,4% больных ОЛЛ и 69,4±14,6% при ОМЛ.

Таким образом, роль педиатра в успешной диагностике и лечении детей, больных ГБ, с сохранением высокого качества жизни трудно переоценить. И это касается не только своевременной диагностики заболевания, но и участия в командном ведении пациентов, реализации реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения. Современные программы химиотерапии позволяют получить выздоровление у подавляющего большинства детей, но отдаленные осложнения терапии со стороны нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, репродуктивной систем ухудшают качество жизни выздоровевших пациентов. Задачи наблюдения лиц, излеченных от ГБ, – своевременное выявление осложнений проведенного лечения, диагностика рецидива ГБ и эффективное их лечение.

Источник: Что должен знать педиатр о злокачественных опухолях кроветворной и лимфоидной тканей у детей. Сусулева Н.А.

Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;1:59–65.

Метки: диагностика, онкология, педиатрия

11.07.2022