К патогенезу синдрома общего угнетения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей

Проводилось изучение неврологического статуса и вариабельности сердечного ритма (ВСР) 40 недоношенных новорожденных, у которых неврологический статус характеризовался симптомами общего угнетения (СОУ) центральной нервной системы (ЦНС). На основе спектральных показателей вариабельности сердечного ритма среди последних была выделена группа детей с низкой активностью субкортикальных стимулирующих систем, генерирующих катехоламины (СССк), у которых СОУ ЦНС имел определенные отличия клинической картины. Предполагается, что в этой группе недоношенных новорожденных детей данный синдром был обусловлен недостаточной постнатальной активностью СССк вследствие её антенатального ингибирования экзогенными адреномиметиками.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) является ведущей проблемой недоношенных новорожденных детей. Одним из частых вариантов патологии этой системы у недоношенных новорожденных детей является перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, которая возникает в результате дефицита кислорода. Однако в клинической практике в ряде случаев установить причину энцефалопатии и синдрома угнетения ЦНС установить не удается. Физиологические исследования свидетельствуют о том, что функциональная активность коры головного мозга взаимосвязана с активностью субкортикальных систем бульборетикулярной области ствола мозга. Функцию стимулирования ЦНС выполняют нервные центры и нейромедиаторные системы этой области, причем, действие гуморальных агентов на активность коры головного мозга в отличие от нервного канала является более устойчивым и длительным. Стимулирующим эффектом обладают норадреналиновая и дофаминовая системы. Кроме того, аналогичное действие оказывает ацетилхолиновая система. Изменения функции субкортикальных центров при перинатальной энцефалопатии традиционно рассматриваются как вторичные. Однако логично предположить, что пусковым механизмом патогенеза клинического симптомокомплекса перинатальной энцефалопатии — синдрома общего угнетения ЦНС у недоношенных новорожденных детей может быть изначально низкая постнатальная активность субкортикальных стимулирующих систем головного мозга.

Цель исследования: выяснить значение изменений активности субкортикальных стимулирующих систем головного мозга в патогенезе синдрома общего угнетения ЦНС при перинатальной энцефалопатии у недоношенных новорожденных детей.

Материалы и методы исследования

Обследовано 65 недоношенных новорожденных (НД), находившихся на выхаживании в специализированном стационаре второго этапа с гестационным возрастом 30—36 недель и массой тела при рождении 1200—2500 г. Из них у 25 детей симптомы перинатальной патологии ЦНС отсутствовали, их состояние оценивалось как средней тяжести по сопутствующей патологии. У 40 детей в неонатальном периоде при клинико-неврологическом обследовании был диагностирован синдром общего угнетения ЦНС; состояние этих детей было средней тяжести. Все обследованные дети находились на искусственно вскармливании. В исследование не включались дети с тяжелой сопутствующей патологией нервной системы и внутренних органов инфекционного и другого генеза, с гипо- или гипергликемией и гипербилирубинемией более 170 мкмоль/л на момент исследования. Группу сравнения составили 20 здоровых доношенных новорожденных детей в возрасте 3—5 дней.

Степень акушерского риска для плода оценивалась по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой. Оценка показателей физического развития недоношенных детей при рождении осуществлялась по номограммам ВОЗ. Помимо общеклинического обследования в неонатальном периоде дважды проводилось обследование недоношенных новорожденных по скрининг-схеме. «Профиль раздражение/угнетение» для количественной оценки функционального состояния ЦНС. Кроме того, исследовалась вариабельность сердечного ритма (ВСР), для чего дважды методом кратковременной записи регистрировались кардиоритмограммы (КРГ), которые обрабатывались автоматически с помощью диагностической системы «Валента+». В раннем неонатальном периоде недоношенным детям проводились нейросонография (НСГ) и допплерометрия (ДМ) средней мозговой артерии с определением индекса резистентности сосудов головного мозга.

Результаты и их обсуждение

Анализ неврологического статуса по скрининг-схеме показал, что у недоношенных новорожденных детей 1 группызначения его оценок находились в диапазоне положительных значений, подтверждая, тем самым, отсутствие симптомов поражения ЦНС. У детей 2 и 3 групп индекс скрининг-схемы имел отрицательные значени без существенного межгруппового различия, что подтверждало одинаковую степень тяжести синдрома общего угнетения ЦНС. Прямая корреляция индекса в позднем неонатальном периоде с массой тела при рождении указывала на связь функционального состояния ЦНС в этой группе не только со степенью зрелости данной системы, но и трофики организма ребенка в целом. Отмеченная прямая корреляция индекса и коэффициента ОМБВ означала наличие тесной связи последнего с клинической картиной неврологического статуса детей этой группы. Этот факт свидетельствует о том, что, во-первых, данный коэффициент отражает реальные процессы, происходящие в головном мозгу новорожденных, а, во-вторых, является признаком относительно сбалансированного соотношения функции СССк и коры головного мозга, несмотря на определенную незрелость этих систем. У детей 2 группы особенностью течения синдрома являлась установленная двумя статистическими методами тенденция к его купированию ещё в раннем неонатальном периоде. Повышенный риск гипоксии плода в акушерском анамнезе матерей, а также более высокий индекс резистентности артериальных сосудов головного мозга в раннем неонатальном периоде у детей этой группы свидетельствовали о гипоксически-ишемическом генезе синдрома общего угнетения ЦНС. Прямая корреляционная связь с гестационным возрастом указывала на потенцирующую роль незрелости головного мозга в патогенезе синдрома. Отмеченная тенденция к его купированию была обусловлена улучшением гомеостаза и трофики коры головного мозга под влиянием процессов, происходящих после рождения в системах внешнего дыхания и кровообращения. Несомненно, позитивное влияние на течение патологического процесса оказывало вскармливание в сочетании с частичным парентеральным питанием, а при необходимости — оксигенотерапия. Повышение активности СССк, о чем свидетельствует динамика коэффициента ОМБВ,

действовало как фактор, активизирующий функциональное состояние коры головного мозга, также способствуя купированию у недоношенных новорожденных детей синдрома общего угнетения ЦНС. У детей 3 группы этот синдром отличался стабильностью без тенденции к купированию и, следовательно, с более продолжительным течением, причем, на его симптоматику незрелость детей (и соответственно — ЦНС) не оказывала существенного влияния. Отсутствие маркеров первичного поражения коры головного мозга указывало на то, что формирование синдрома общего угнетения ЦНС у детей этой группы имело иной патогенез. Повышенные значения коэффициента ОМБВ у детей 2 группы, несмотря на имевшееся угнетение ЦНС, свидетельствуют о том, что у детей 3 группы снижение активности СССк могло иметь первичный характер. С точки зрения вероятной причины этого снижения обратили на себя внимание такие доминирующие факторы акушерского анамнеза матерей, как сведения об угрозе прерывания беременности и курение женщин. Источниками повышения их уровня могли служить препараты, обладающие токолитическим действием и назначаемые женщинам для пролонгирования беременности. Кроме того, у курящих женщин повышение уровня адреномиметиков в крови вызывает алкалоид никотин, который возбуждает Н-холинорецепторы хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и увеличивает выделение ими гормонов, действуя как симпатомиметик. Следовательно, общим следствием этих состояний у матерей являлось повышение уровня в крови адреномиметиков. «Материнские» адреномиметики могли оказывать определенное воздействию на структуры головного мозга плода, чему способствовало поступление плацентарной крови в его организм через фетальные коммуникации, минуя печень. Фундаментальные положения физиологии позволяют полагать, что адреномиметики, попадая в организме плода с материнской кровью в избыточном количестве, становятся конкурентами и по принципу отрицательной обратной связи способны ингибировать активность субкортикальных систем, генерирующих катехоламины и стимулирующих ЦНС. Активность ацетилхолиновой стимулирующей системы у детей 3 группы сохраняла свою активность, что подтверждалось наиболее высокими значениями мощности быстрых волн в позднем неонатальном периоде.

После рождения повышенный уровень катехоламинов за счет гиперфункции надпочечников, возникший у плода в процессе родов, временно персистировал в раннем неонатальном периоде. Но в позднем неонатальном периоде действие экзогенных адреномиметиков в организме ребенка прекращалось и низкий уровень функционирования ингибированных стимулирующих систем проявлялся в полной мере, что подтверждалось снижением коэффициента ОМБВ. В связи с этим постнатальная стимуляция субкортикальными системами головного мозга была недостаточной, что обусловливало низкий уровень её активности и клинику общего угнетения ЦНС.

Заключение

Предполагается, что синдром общего угнетения ЦНС у недоношенных новорожденных детей помимо других вариантов патогенеза может возникать постнатально вследствие недостаточной стимуляции коры головного мозга субкортикальными системами в результате ингибирования их активности в антенатальном периоде. Вероятными ингибиторами являются экзогенные адреномиметики, воздействующие на головной мозг плода. Возможность подобного патогенетического варианта синдрома общего угнетения ЦНС в качестве основного или сопутствующего патологического состояния необходимо учитывать при проведении обследования, лечения и реабилитации преждевременно родившихся детей.

Источник: К патогенезу синдрома общего угнетения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных детей

Дашичев К. В., Олендарь Н. В., Кулибина О. В., Ситникова Е. П., Виноградова Т. В.

Детские инфекции. 2022; 21(1):23-28

doi.org/10.22627/2072-8107-2022-21-1-23-28

24.08.2022