Случай хирургического лечения лобарной эмфиземы у новорожденного

Представлено клиническое наблюдение хирургического лечения новорожденного с лобарной эмфиземой легкого, осложненного синдромом внутригрудного напряжения. Проведена видеоассистированная торакоскопическая резекция нижней доли левого легкого. Спустя полгода после вмешательства отмечено полное восстановление функции внешнего дыхания. Своевременное полноценное хирургическое лечение способствовало устранению причины развития ургентного состояния при врожденной аномалии развития легкого, эффективному восстановлению функций органа и благоприятному исходу.

Лобарная эмфизема новорожденных регистрируется в одном случае на 100 тыс. родившихся детей и составляет 14% всех врожденных аномалий дыхательной системы. Наиболее часто встречается одностороннее поражение с верхнедолевой локализацией слева.

Время возникновения синдрома внутригрудного напряжения зависит от степени и объема поражения легочной ткани и сопровождается ранними проявлениями расстройства дыхания в виде одышки, цианоза, тахикардии. Критическое состояние складывается из прогрессивного расширения пораженной доли легкого с коллапсом других отделов и смещением средостения в противоположную сторону, когда к симптомам дыхательной недостаточности присоединяются сердечнососудистые нарушения.

Восстановление дыхательной функции при тяжелых респираторных нарушениях, связанных с лобарной эмфиземой, является одной из трудных задач детской торакальной хирургии. При этом диагностика врожденной патологии легких у новорожденных трудна вследствие тяжести состояния и требует применения компьютерной томографии, что не всегда выполнимо в ургентной ситуации. Однако своевременно распознанная лобарная эмфизема позволяет выполнить необходимое хирургическое вмешательство с благоприятным исходом.

Приводится клиническое наблюдение хирургического лечения пациента с лобарной эмфиземой, осложненный синдромом внутригрудного напряжения.

Клиническое наблюдение

Пациент К., возраст 1 месяц, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в хирургический стационар районной больницы с приступом асфиксии, потерей сознания и судорогами. Из анамнеза известно, что у ребенка с первой недели рождения отмечались приступы частого стонущего дыхания и асимметрия грудной клетки.

Общий осмотр новорожденного выявил неравномерность дыхания симметричных отделов грудной клетки. Отмечено вздутие и ограничение дыхания, сглаженность межреберных промежутков левой половины грудной клетки. На противоположной стороне – западение межреберных промежутков на вдохе. Перкуторно констатировались тимпанит по легочным полям слева и смещение средостения в правую сторону. Аускультативно – резкое ослабление дыхательных шумов слева.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 174 удара в минуту, сатурация (SрО2) методом пульсоксиметрии – 85%. Анализ газового состава крови фиксировал парциальное давление кислорода (PaO2) на уровне 55 мм рт. ст., углекислого газа (PaCO2) – 50 мм рт. ст. Лабораторные исследования определили содержание гемоглобина 83 г/л, эритроцитов – 2,9 х 1012/л, лейкоцитов – 18,3 х 109/л. На обзорной рентгенограмме отмечалось тотальное просветление и отсутствие легочного рисунка слева, смещение средостения в правую сторону. Заключение: спонтанный пневмоторакс слева, синдром внутригрудного напряжения, дыхательная недостаточность тяжелой степени. Пациент переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Произведено дренирование левой плевральной полости.

Несмотря на регрессию дыхательной недостаточности и стабилизацию показателей у новорожденного сохранялся синдром внутригрудного напряжения, подтвержденный контрольной рентгенографией. Пациент консультирован торакальным хирургом Центра торакальной хирургии Медицинского центра ДВФУ. Рекомендовано углубленное обследование легких с применением компьютерной томографии (КТ).

По результатам обследования выявлена врожденная лобарная эмфизема нижней доли левого легкого, выставлено показание к оперативному лечению. Пациент переведен в реанимационное отделение Краевой детской клинической больницы №1 и оперирован в срочном порядке.

Протокол операции от 07.08.2020 видео-ассистированная торакоскопическая (ВАТС) нижняя лобэктомия слева. Интубация с выключением левого легкого. Положение на правом боку. Доступ из трех портов: первый порт 5 мм установлен в 7-м межреберье слева по средне-подмышечной линии для видеоторакоскопа 5 мм, 30 градусов, второй дополнительный порт – 12 мм в 5 межреберье по передней подмышечной линии, третий порт – 5 мм в 6-м межреберье слева по задней подмышечной линии. Введение CO2 в плевральную полость осуществлялось под давлением 5 мм рт. ст. при потоке 1 л/мин. При ревизии плевральная полость облитерирована плоскостными спайками, больше в области нижней доли, легкое тестоватой консистенции, нижняя доля перераздута, коллабирует недостаточно. Верхняя доля значительно уменьшена в размере, мало воздушна, за счет компрессии нижней доли. C техническими трудностями острым и тупым путем из сращений выделены нижняя доля и корень легкого. Нижняя легочная связка разрушена. Выделена нижняя легочная вена, прошита, пересечена степлером Covidien EndoGIA 45 мм, белая кассета. Учитывая выраженный спаечный процесс и риск развития кровотечения в косой междолевой борозде, ветви нижнедолевой легочной артерии и нижнедолевой бронх прошиты, пересечены единым блоком степлером Covidien EndoGIA 45 мм, зеленая кассета. Препарат удален из плевральной полости. Контроль за аэрогемостазом, дренирование плевральной полости. Легкое расправлено под визуальным контролем. Операционная рана послойно ушита. Послеоперационный диагноз: врожденная лобарная эмфизема нижней доли левого легкого, осложненная синдром внутригрудного напряжения.

Спустя сутки после операции на фоне восстановления жизненной емкости легких и газового состава крови на обзорной рентгенограмме отмечено исчезновение ателектаза и смещения средостения, левое легкое занимает весь гемиторакс. Послеоперационный период гладкий. Дренаж удален на 3-и сутки. Спустя 8 суток пациент в стабильном состоянии переведен в специализированное хирургическое отделение, где продолжил лечение. Гистологическое исследование удаленного препарата установило кистозную гипоплазию легкого. После выписки пациент продолжил наблюдение у педиатра по месту жительства.

Проведенное обследование спустя месяц после операции показало улучшение функции внешнего дыхания. Частота сердечных сокращений составила 130 ударов в минуту, SрО2 – 97% и соответствовали норме здоровых пациентов. Хорошие непосредственные результаты хирургического лечения подтверждены рентгенологическим исследованием, которое удостоверило расправление верхней доли левого легкого.

Спустя полгода после хирургического вмешательства проведены клинические исследования и КТ сканирование органов грудной полости. Ребенок растет и развивается согласно возрасту. Рост 68,5 см, вес 7300 г. При осмотре грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно по всем полям определяется легочной звук. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхания – 34 в минуту, ЧСС – 124 в минуту, SрО2 – 98%. Клинические анализы в пределах нормальных показателей возрастной группы. На КТ сканах грудная клетка обычной формы, средостение расположено по средней линии, нормальной ширины. Главные и сегментарные бронхи 1-3 порядка проходимы (резекция нижней доли слева). Слева в прикорневой зоне отмечается уплотнение легочной паренхимы, танталовый шов.

Заключение

Врожденная лобарная эмфизема, осложненная синдромом внутригрудного напряжения, относится к критическим состояниям, поэтому результат лечения этих больных зависит от ранней диагностики и своевременного хирургического лечения. В алгоритм обследования пациентов с ургентной патологией грудной клетки должна входить компьютерная томография, а при подтверждении привлекаться хирург торакального профиля. Своевременное полноценное хирургическое лечение способствует устранению врожденной аномалии развития, эффективному восстановлению функций легкого и выздоровлению пациента.

Источник: Случай хирургического лечения лобарной эмфиземы у новорожденного.

Цылева Ю.И., Белов С.А., Шатоба Е.В., Юркина М.В.

Тихоокеанский медицинский журнал. 2022; 2: 91–93.

doi: 10.34215/1609-1175-2022-2-91-93

26.08.2022