Лечение интра — и послеоперационных осложнений кохлеарных имплантаций у детей
Кохлеарная имплантация (КИ) это эффективный метод восстановления слуха у пациентов с тяжелой двухсторонней сенсоневральной тугоухостью, которым не помогают слуховые аппараты. КИ в широком значении этого понятия – комплекс мероприятий, сочетающих в себе отбор пациентов для хирургического лечения по разработанным медико-социальным показаниям, обычную технику ушной хирургии с присущими ей особенностями, послеоперационное ведение такой категории больных. По статистическим данным на сегодняшний день во всем мире выполнено свыше 324000 кохлеарных имплантаций. За почти 40 летнюю историю существования КИ накоплен колоссальный опыт, касающийся всех этапов ее выполнения и связанных с ними усовершенствований, направленных на получение все более высоких результатов. Однако, на протяжении всего периода наблюдений, несмотря на разработку новых и усовершенствование существующих способов хирургического лечения пациентов с IV степенью сенсоневральной тугоухости (СНТ) и глухотой, у части из них не удается получить ожидаемого положительного результата, т.е. улучшить слух, что связано с осложнениями КИ. По данным литературы количество осложнений варьирует в пределах 4,7%-40%, причина которых очень разнообразна. Послеоперационные осложнения хирургического этапа КИ представляют одну из серьезных проблем для хирурга и включают различные варианты, связанные как с пациентом, так и с хирургической командой.
Хирургический этап КИ за последние 15 лет претерпел серьезные изменения, направленные на снижение вероятности интра- и послеперационных медицинских осложнений. Отдельно стоит отметить усилия производителей в усовершенствовании кохлеарных имплантов, чтобы исключить сбои в их работе. Несмотря на все это осложнения все же встречаются. Не вызывает сомнений, что для выполнения КИ, тем более с использованием хирургических приемов в модернизированных вариантах, от оператора требуется серьезная подготовка в области отохирургии. Данный факт объясняется тем, что хирургический этап КИ сочетает в себе риски развития осложнений, связанных как с любой отиатрической операцией, так и с ее спецификой – с имплантацией инородного тела в периферическую часть слухового анализатора. Вероятность развития осложнений при КИ зависит от сложности самого хирургического вмешательства, мастерства хирурга и его опыта. В опытных руках КИ относительно безопасная процедура c низким процентом тяжелых осложнений. Однако, несмотря на снижение количества и тяжести осложнений вследствие повышения хирургического опыта, с увеличением количества имплантаций встречаются редкие и новые осложнения. Пациенты, перенесшие КИ, должны всю жизнь находиться под наблюдением сурдолога, так как всегда сохраняется потенциальный риск развития осложнений. Увеличение количества вторичных КИ и отдаленных осложнений ведут к дополнителным финансовым затратам. Тщательная предоперационная подготовка (отбор кандидатов на КИ) с соответствующим выбором щадящей хирургической тактики и адекватным послеоперационным введением пациентов являются необходимыми условиями для снижения риска хирургических осложнений. Хирургическая травма, наносимая во время КИ, является ятрогенной и включает в себя не только повреждения органов и тканей, но и последствия вмешательства, а также тяжесть послеоперационного периода. Соответственно, задачей хирурга, выполняющего КИ, является максимальное исключение послеоперационных осложнений и хороший результат слухоречевой реабилитации. Основной целью отбора кандидатов на КИ является уточнение показаний к ее проведению или выявление противопоказаний (больные с частичным слухом, хотя бы на одно ухо, активной инфекцией в ухе либо отсутствием улитки или восьмого нерва). Также, должен быть учтен риск анестезии.
Однако, обладая несомненным достоинством – восстановление способности слышать, КИ, как и
другие методы медицинской реабилитации, не во всех случаях позволяет достичь желаемого результата. Во многом данное обстоятельство объясняется осложнениями, возникающими при ее выполнении. По данным разных авторов осложнения КИ варьируют в достаточно широких пределах: 4,7%-40%. Причины этих осложнений очень разнообразны и не во всех случаях ясны, а кроме того, не имеют явной тенденции к снижению (Brito R. и соавт., 2012). Такой широкий диапазон разброса данных, представленных в специальной литературе по изучаемому предмету, свидетельствует об отсутствии единой их классификации и терминологии. Одни отохирурги, занимающиеся проблемой КИ и ее осложнениями, подразделяют последние на большие и малые (Янов Ю.К., Дайхес Н.А., 2015; Cohen N., Roland J., 2006), другие – на осложнения, связанные непосредственно с устройством, медицинские и хирургические (Hugh T., Marilyn J.F., 2005), третьи – на хирургические и нехирургические (Luetje C.M., Jackson K., 1991), четвертые – на ранние и поздние (Orhan K.S. и соавт., 2012; Kempf H.G., 1997; Kandogan T. и соавт., 2006). Анализ литературы, показывает, что все зарубежные и отечественные отохирурги приводят результаты лечения собственных осложнений КИ. Вследствие этого сложно провести сравнительный анализ возникших осложнений у одних отохирургов и результатов их устранения другими авторами. Методы устранения осложнений КИ, представленные в изучаемой литературе, носят во многом описательный характер без их детализации и указания причин, вызвавших эти осложнения. Отсуствуют публикации о профилактике данных осложнений. Таким образом, отсутствие тенденции к сокращению числа осложнений КИ, несовершенство рабочей классификации, а также необходимость в разработке профилактических мероприятий на различных этапах выполнения КИ побудили провести исследование по изучаемой проблеме.
Цель исследования: Представить результаты лечения пациентов, поступивших на первичную кохлеарную имплантацию, и ее осложнений в исследуемых группах больных.
Методология и методы исследования: Исследование поэтапно проведено на базе РСНПМЦ Педиатрии отделения оториноларингологии в течение 2019—2022 гг. Было обследовано 500 пациентов с
сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой. Из исследования исключались пациенты со степенью тугоухости ниже IV степени, хотя бы на одно ухо, с острыми воспалительными заболеваниями, в том числе и уха, с тяжелой соматической патологией, требующей соответствующей коррекции.
При проведении нами первичных КИ у 500 пациентов было выявлено 16 (3,2%) осложнение, из них 6 малых, не требующих стационарного лечения и 10 – больших. У 476 пациентов осложнения отсутствовали.
Малые осложнения в виде гематомы височной области выявлены у 4-х пациентов. У 2-ух детей данное осложнение выявлено в раннем послеоперационном периоде через 7, 8 и 10 дней соответственно.
Ретроспективный анализ возникновения гематом в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы указывает, что факторами риска в их образовании могут служить: ненадежный гемостаз, чрезмерное использование коагуляции, приводящей к некрозу мягких тканей, а также не послойное ушивание заушной раны, а через все слои. У представленных пациентов гематома купирована пункционной аспирацией ее содержимого и наложением давящей повязки. У 2-х других детей гематома височной области развилась как позднее осложнение через 7 и 20 месяцев после КИ вследствие травмы в области корпуса импланта. В данном случае гематома ликвидирована местным применением мази троксевазина на фоне назначения антибиотикотерапии (цефтриаксон 50мг/кг массы тела в сутки) на протяжении 2 недель.
Острый средний отит диагностирован у 2 детей через 6 и 8 месяцев после КИ, как отсроченное
осложнение. Данное осложнение ликвидировано применением цефтриаксона (внутримышечно 50мг/кг в
сутки), местным применением називина в нос (2 капли 3 раза в день) и ушных капель отипакса (4 капли 3 раза в день).
У двух детей с двусторонней аномалией развития внутреннего уха (дисплазия – неполное разделение улитки) по данным КТ в одном случае отмечено введение активного электрода через расширенный внутренний слуховой проход в мостомозжечковый угол (ММУ), а в другом неполное введение электрода в базальный завиток и частично во ВСП.
Выводы:
1.Приведенный алгоритм профилактики осложнений кохлеарной имплантации на этапах предоперационного, интраоперационного и послеоперационного ведения пациентов позволяет снизить число этих осложнений.
2.Показана возможность сокращения числа осложнений кохлеарной имплантации на операционном этапе ее выполнения в результате внедрения усовершенствованных методов хирургического лечения больных с IV степенью СНТ и глухотой при аномалиях развития внутреннего уха с расширенным внутренним слуховым проходом, сопровождающихся фонтанирующей ликвореей, а также при оссификации основного завитка улитки более 5 мм.
Источник: ЛЕЧЕНИЕ ИНТРА — И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОХЛЕАРНЫХ ИМПЛАНТАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Ибрагимов Ж.Н.,. Амонов А.Ш, Абдуллаев Х.Н.
Вестник магистратуры. 2022. № 3-2 (126)
30.08.2022