Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия

Препаратами выбора для снижения температуры тела у детей как в России, так и за рубежом являются ибупрофен и парацетамол. Более 120 сравнительных исследований этих двух лекарственных формул показали их близкую эффективность, но в терапии лихорадки и боли наиболее предпочтительно использовать ибупрофен. С целью снижения температуры тела родители могут бесконтрольно использовать жаропонижающие препараты в различных комбинациях и неправильных дозировках, что приводит к тяжелым токсическим эффектам. В статье представлен клинический случай синдрома Рея у девочки 10 лет, наиболее вероятно связанного с применением аспирина в качестве жаропонижающего средства.

Введение

Лихорадка – один из древнейших защитно-приспособительных механизмов организма человека,

который возникает в ответ на воздействие любого патогена (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, гельминты, аллергены, токсины и т. д.). Повышение температуры тела часто сопровождает различные вирусные, бактериальные, грибковые заболевания, гельминтозы и паразитозы. Оно может возникать на фоне аутоиммунных, аутовоспалительных, онкологических заболеваний, посттравматических состояний и др. В педиатрической практике повышение температуры тела на фоне течения острых респираторных инфекций является одной из самых частых причин обращения к врачу.

При осмотре ребенка педиатр должен поставить диагноз и назначить этиотропное и патогенетическое лечение. Правильный диагноз позволяет выбрать рациональную схему терапии, основываясь на клинических рекомендациях Минздрава РФ. Вопрос о симптоматическом лечении решается в каждом конкретном случае.

Организм человека сохраняет гомеостаз в ограниченном температурном режиме – в пределах 36–37 ºC с умеренными колебаниями в течение суток с учетом периодов активности и сна. Сохранение таких узких благоприятных рамок зависит от терморегуляции с учетом баланса теплопродукции и теплоотдачи. Равенство теплопродукции и теплоотдачи (37 ºC) называют установочной точкой.

Повышение температуры тела – это симптом тревоги, который является важным клиническим проявлением заболевания или неблагополучия в организме и нередко первым и даже единственным его симптомом. Ощущение опасности, тревоги появляется у родителей при подъеме у ребенка температуры тела. При этом в семье всегда обсуждается вопрос о необходимости использования жаропонижающего

препарата. Родители используют безрецептурные жаропонижающие препараты чаще как монотерапию. Однако нередко дают разные препараты последовательно, вплоть до запрещенных у детей (аспирин, анальгин, нимесулид и др.) с единственной целью – любой ценой снизить температуру тела у ребенка.

В связи со свободной продажей большого спектра нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе обладающих жаропонижающими свойствами, нужно помнить, что использовать их нужно очень аккуратно без превышения суточных доз, иначе это может привести к тяжелым токсическим эффектам и даже смерти ребенка.

Клинический пример

Девочка, 10 лет, росла и развивалась в соответствии с возрастом. Вакцинирована по национальному календарю, по форме-30 у специалистов не состояла. Острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) болела редко, 2–3 раза в год. Причиной вызова врача на дом послужили высокая лихорадка – до 39,5 ºC, наличие катаральных явлений. Педиатром установлен диагноз ОРВИ, назначена сим- птоматическая терапия (парацетамол, Гексорал, Фервекс). Проведен экспресс-тест на COVID-19 – результат отрицательный. В течение следующих двух дней с жаропонижающей целью девочка принимала парацетамол 500 мг 2 р/сут, Фервекс 1 пак/сут, аспирин 500 мг 2 р/сут. На вторые сутки к лихорадке присоединились многократная рвота, однократно жидкий стул. На вторые сутки болезни появились и стали нарастать желтуха, боли в ногах, поясничной области, потемнение мочи, олигурия. Девочка госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «Сепсис, септицемическая форма. Острая почечная, печеночная недостаточность. Гемолитико-уремический синдром?»

При поступлении: масса тела 37 кг, рост 155 см, температура 36,4 ºC, частота сердечных сокращений (ЧСС) 136/мин, артериальное давление (АД) 65/30 мм рт. ст., SpO2 93%. Состояние крайне тяжелое со стремительно прогрессирующей отрицательной динамикой за счет угнетения сознания до комы I–II степени, нарастающего ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), гемодинамических нарушений. Менингиальные и очаговые симптомы отрицательные. Кожа интенсивно желтая с мелкими петехиальными высыпаниями по всей поверхности. Нарастающие сливные экхимозы. Отеков нет. Зев розовый с мелкоточечными кровоизлияниями на верхнем небе. Склеры иктеричные. Тоны сердца приглушены, периферическая пульсация очень вялая (начата кардиотоническая терапия допамином с последующим присоединением норадреналина). Живот вздут, мягкий, болезненный по ходу толстой кишки, печень +13 см, селезенка +3 см из-под края реберной дуги. Анурия, по мочевому катетеру лизированная кровь. На момент поступления: гемоглобин 102 г/л, эритроциты 3,1 × 1012/л млн, лейкоцитоз до 27 × 109/л, тромбоцитопения 30 × 109/л.

Биохимический анализ крови: лактатдегидрогеназа 12 000 ед/л (норма 195–450), ферритин 700 мкг/л (10–120), мочевина 42 ммоль/л (2,5–8,32), креатинин 412 мкмоль/л (53–115,0), С-реактивный белок 125 мг/л (0,0–5,0). Кислотно-щелочное состояние в динамике – декомпенсированный смешанный лактатацидоз. Прогрессирующая анемия, гиперлактатемия, гиперкалиемия.

Ребенок нуждался в респираторной поддержке, проводилась инфузионная терапия, кардиотоническая поддержка (допамин, норадреналин с титрованием дозировки по эффекту), коррекция гипоальбуминемии: альбумин 20% 50 мл внутривенно (в/в) капельно, гемостатическая терапия, гормональная и антибактериальная (меронем 1 г в/в капельно) терапия. Коррекция анемии. Через 4 ч после госпитализации температура 36,2 ºC, ЧСС 87/мин, АД 72/36 мм рт. ст., SpO2 93%. Состояние с прогрессирующей отрицательной динамикой: угнетение сознания до комы III степени, присоединение острой сердечно-сосудистой недостаточности, сохранялись проявления коагулопатии, анемия на фоне трансфузии компонентов крови. Через 4 ч 25 мин зафиксирована асистолия, проведены реанимаци- онные мероприятия в полном объеме 30 мин без эффекта и констатирована биологическая смерть.

Диагноз: Генерализованная вирусно-бактериальная инфекция. Сепсис. Гемофагоцитарный синдром. Полиорганная недостаточность: дыхательная недостаточность III степени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром. Септический шок. Синдром Рея.

Патологоанатомический диагноз. Основной: генерализованная вирусная инфекция. Осложнения: двусторонняя очаговая сливная серозно-геморрагическая пневмония в нижних долях, больше слева, равномерная гиперемия слизистой оболочки трахеи и главных бронхов. Синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с полиорганной недостаточностью: дистрофические изменения миокарда, печени, почек. ДВС-синдром: множественные мелкоточечные и мелкопятнистые кровоизлияния в эпикарде, эндокарде левого желудочка, под висцеральной плеврой.

Множественные острые мелкие эрозии слизистой оболочки желудка. Отек головного мозга, отек легких.

При микроскопическом исследовании: головной мозг: отек мягкой мозговой оболочки с полнокровием ее сосудов, в веществе мозга периваскулярный и перицеллюлярный отек, полнокровие капилляров; печень: дольчатая структура строения сохранена, умеренно выраженный перинодулярный и перидуктальный отек с лимфоклеточной инфильтрцией по ходу протоков, полнокровие и расширение центральных вен долек, диффузная мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов; поджелудочная железа: междольковый липоматоз.

Нельзя исключить, что причиной развития синдрома Рея явился аспирин, который ребенок принимал по 500 мг 2 р/день в течение двух дней.

Основные критерии лихорадки

Для оценки температурной реакции ребенка часто используют два критерия: высота подъема температуры тела и особенности клинических проявлений заболевания. В соответствии со степенью повышения температуры лихорадку разделяют на субфебрильную – 37,1–37,9 ºC, умеренную – 38–39 ºC, фебрильную – 39,1–41 ºC и гипертермическую – выше 41 ºC. По клиническим проявлениям различают доброкачественную, или розовую, лихорадку, и злокачественную, или бледную.

Говоря о высоте подъема температуры тела, необходимо учитывать метод, термометр и место измерения. В Российской Федерации и многих других странах принято измерение температуры тела в аксиллярной зоне с использованием или галистанового, или электронного медицинского термометра. В некоторых странах используется измерение в ректальной зоне или полости рта.

Необходимость использования жаропонижающих препаратов зависит не только от высоты подъема температуры тела, но и самочувствия ребенка. По данным Всемирной организации здравоохранения (1993) и отечественных клинических рекомендаций, перед использованием жаропонижающего лекарственного препарата необходимо оценить общее самочувствие ребенка. При подъеме температуры тела аксиллярно выше 38,5 ºC (39 ºC ректально), которая сопровождается головной болью, болью в мышцах и суставах, нарушением общего самочувствия, рекомендовано использование жаропонижающих препаратов. При хорошем самочувствии ребенка и в случае отсутствия риска развития судорог можно использовать симптоматические средства и динамическое наблюдение, воздерживаясь от антипиретиков, применение которых у ребенка с высокой температурой тела имеет целью улучшение самочувствия, а не только нормализацию температуры тела.

Лихорадка имеет и положительное влияние на организм человека, и отрицательное. При длительной лихорадке, особенно при нарастании интоксикации, с развитием злокачественного варианта (бледной лихорадки) негативное влияние на организм усиливается. Сегодня, учитывая все изученные патофизиологические механизмы синдрома лихорадки, разработаны клинические рекомендации по управлению температурой тела. Также разработаны рекомендации для родителей с пошаговой инструкцией.

Жаропонижающие препараты

Показано использование неопиоидных анальгетиков-антипиретиков с высоким профилем безопасности и эффективности. В педиатрической практике для управления лихорадкой разрешен к использованию очень небольшой спектр лекарственных препаратов. В соответствии с доказательной медициной эффект должен быть комплексным: жаропонижающим, противовоспалительным, анальгезирующим, антитромботическим и иметь широкий терапевтический коридор с высоким уровнем

безопасности. Не все анальгетики-антипиретики могут быть использованы в педиатрии.

Сегодня в клинических рекомендациях по управлению лихорадкой как в России, так и за рубежом используются два наиболее безопасных и эффективных лекарственных препарата – ибупрофен и парацетамол. Более 120 сравнительных исследований этих двух лекарственных формул показали их близкую эффективность, но в терапии лихорадки и боли наиболее предпочтительно использовать ибупрофен.

Заключение

Лихорадка у детей – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Прием неподходящего жаропонижающего препарата или неправильный расчет его дозировки может привести к неблагоприятным последствиям. Необходимо помнить, что препаратами выбора для детей являются ибупрофен и парацетамол в связи с хорошо изученной безопасностью и эффективностью. Использование ибупрофена в качестве жаропонижающего препарата более распространено по сравнению с парацетамолом, поскольку ибупрофен обладает не только жаропонижающим, но и противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Врачам-клиницистам и родителям следует четко следовать рекомендациям по купированию лихорадки у детей и инструкциям по применению препаратов во избежание токсических эффектов.

Источник:  Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия.

Захарова И.Н., Бережная И.В., Сугян Н.Г., Свинцицкая В.И., Новиков Д.В., Федоров П.В., Гостюхина А.Д., Сабинина Т.С.

Медицинский совет. 2022;16(12):136–144.

24.11.2022