Бабезиоз у человека (лекция)

Бабезиоз — природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое простейшими рода Babesia, передающееся трансмиссивным путем и характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, прогрессирующей гемолитической анемией и часто тяжелым течением у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Клиническая картина бабезиоза неспецифична. Заболевание следует заподозрить у пациентов с необъяснимой лихорадкой, которые находились в эндемичных районах в течение 2 месяцев или получили переливание крови в течение 6 месяцев. Диагностика бабезиоза сложна; зависит от квалификации врача и от количества паразитов в крови.

Введение

Бабезиоз (пироплазмоз, бабезиеллёз, babesiosis) — природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое простейшими рода Babesia, передающееся трансмиссивным путем и характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, прогрессирующей гемолитической анемией и часто тяжелым течением у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Исторические данные. Первое упоминание о бабезиозе содержится в библии, где описывается чума, поразившая скот фараона Рамзеса II. В 1888 г. румынский бактериолог Виктор Бабеш, который исследовал причину фебрильной гемоглобинурии у крупногорогатого скота, обнаружил новый вид микроорганизмов, обитающих в эритроцитах. Эти микроорганизмы в 1893 г. названы в его честь. В 1898 г. Т. Смит и Ф. Л. Кильборн доказали, что переносчиком бабезиоза крупного рогатого скота являются клещи.

Первый случай бабезиоза у человека в Европе диагностирован в 1957 г. у молодого фермера с аспленией, а в 1966 г. — США. Позднее заболевание выявлено среди населения стран Азии (Япония, Корея, Тайвань, Индия), Африки (Намибии и Зимбабве) и Южной Америки (Колумбия). На территории бывшего СССР (в Абхазии) бабезиоз, вызванный B. divergens, впервые диагностирован в1977 г. Несмотря на широкую распространенность возбудителя среди крупного рогатого скота в России (Чеченская Республика, Республика Дагестан, Республика Адыгея, Краснодарский край, Волгоградская и Ростовская области, Алтайский край, Томская область, северо-западные и центральные регионы) описаны единичные клинические случаи заболевания у людей в Краснодарском крае, Тверской и Кемеровской областях.

В последние десятилетия бабезиозы приобретают все большее значение в качестве новых трансмиссивных болезней человека, особенно в связи с существующей возможностью завозных случаев заболевания.

Этиология. Возбудитель — бабезии (род Babesia) — паразиты крови позвоночных, полиморфные простейшие, относящиеся к отряду Piroplasmida, семейству Babesiidae. Виды бабезий относятся к типу Apicomplexa, который включает в себя простейших паразитов, вызывающих малярию, токсоплазмоз и криптоспоридиоз. Известно более 100 видов бабезий, но патогенами для человека являются B. microti, B. divergens, B. duncani, B. venatorum, B motasi и B. Crassa.

Жизненный цикл возбудителя представляет собой чередование бесполого размножения (шизогонии) в эритроцитах позвоночных, полового процесса в кишечнике клещей и спорогонии (образования спорозоитов) в слюнных железах клещей. Позвоночные животные являются промежуточными хозяевами, а клещи — окончательными. Когда личинки клеща питаются кровью заражённого позвоночного поздним летом, гаметоциты накапливаются в кишечнике клеща и дифференцируются в гаметы. Гаметы сливаются, образуя зиготы, которые мигрируют через эпителий кишечника в гемолимфе, где они созревают в оокинеты. Оокинеты продвигаются в слюнные железы и становятся споробластами в состоянии покоя. Когда нимфа клеща питается ранней весной следующего года, тысячи спорозитов попадают в организм позвоночного хозяина. Спорозиты присоединяются к гликозаминогликанам и сиалогликопротеинам эритроцитов. Попав внутрь эритроцита, спорозиты созревают в трофозиты, которые в конечном итоге почкуются, образуя четыре мерозоиты. Выход мерозоит сопровождается разрывом эритроцитов хозяина и заражением других эритроцитов. Таким образом, в организме позвоночного хозяина бабезии паразитируют в эритроцитах, где размножаются бинарным делением или почкованием. Форма паразитов может быть кольцевидной, овальной, амебоидной, точковидной, ланцетовидной, грушевидной. Характерно образование парных грушевидных образований, соединенных тонким цитоплазматическим мостиком, угол расхождения между которыми (острый, тупой) служит систематическим признаком (так называемый «Мальтийский крест»). Размеры эритроцитарных стадий обычно сравнивают с радиусом эритроцита (меньше, равны или больше). По размеру эритроцитарных стадий виды бабезий разделяются на мелкие (1,0—2,5 мкм) и крупные (2,5—5,0 мкм). В одном эритроците одновременно могут находиться от 1 до 3—4, а иногда и более особей паразитов. Располагаются они преимущественно на периферии эритроцитов. Зараженность эритроцитов может достигать 5—85%, но обычно не превышает 7— 15%. Наряду с эритроцитарными стадиями в плазме крови иногда встречаются внеклеточные стадии, обычно округлой или неправильной формы.

Эпидемиология. Основным резервуарами бабезий служат различные крупные и мелкие млекопитающие. Инфекция широко распространена среди крупного рогатого скота, лошадей, реже — обнаруживают у собак, коз, овец и свиней. Зараженность грызунов достигает 20—60% .

Переносчиками бабезий служат клещи семейства Ixodidae. Основными переносчиками в США являются I. scapularis, зараженность которых колеблется от 0,5 до 42%. В Европе зараженность основных переносчиков — клещей I. ricinus и I. рersulcatus — значительно ниже и в разных частях ареала составляет 0,1—16,3% .

Распространение возбудителя — Северная Америка, Россия, Европа, Китай . Механизм передачи — гемоконтактный. Пути передачи трансмиссивный, гемотрансфузионный (при бессимптомной паразитемии). Так, в США зарегистрировано более 200 случаев инвазии B. microti с донорской кровью, 12 из которых закончились смертельно. Возможна трансплацентарная передачи от матери плоду.

Восприимчивость — всеобщая. Группами риска по заражению являются лица, контактирующие с сельскохозяйственными животными или длительно пребывающие в природных биотопах (лесники, охотники и пр.). При нормально функционирующей иммунной системе заболевание обычно протекает бессимптомно. Так, при серологическом обследовании в Германии обнаружены положительные результаты на бабезиоз в 3,6% — 5,4% образцах сывороток, в Словении титры IgG выявлены в 2,8% — 8,4% образцах. У иммунокомпрометированных лиц (хронические и аутоиммунные заболевания, лица со спленэктомией, ВИЧ-инфекцией) бабезиоз протекает чаще в тяжелой форме. Четко выраженная сезонность заболеваемости (апрель-октябрь) обусловлена сезонной активностью переносчиков. Иммунитет — типоспецифический.

Патогенез. После укуса клещом возбудитель проникает в кровеносные капилляры и эритроциты. Размножение бабезий происходит в эритроцитах, лизис которых обусловлен не только воздействием паразитов, но и появлением антиэритроцитарных антител. Клинические проявления у человека возникают, когда число пораженных эритроцитов достигает 3—5%. При разрушении эритроцитов в кровь попадают продукты жизнедеятельности паразитов и гетерогенные протеины, что обусловливает мощную пирогенную реакцию. Нарастающая анемия сопровождается выраженной тканевой гипоксией и нарушениями микроциркуляции. В почечных капиллярах оседают клеточные оболочки («тени») эритроцитов и свободный гемоглобин, что приводит к развитию гематурии и острой почечной недостаточности. При массивном лизисе эритроцитов развиваются нарушения пигментного обмена с накоплением в крови преимущественно непрямого билирубина. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов может привести к повышению проницаемости сосудов, респираторному дистресс-синдрому взрослых, гипотензии и шоку.

Классификация бабезиоза

По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: стертая, бессимптомная.

По степени тяжести: 1. Легкая. 2. Среднетяжелая. 3. Тяжелая.

Критерии степени тяжести: выраженность синдрома лихорадки; выраженность синдрома интоксикации ; выраженность изменения лабораторных показателей (% количества пораженных эритроцитов, уровень мочевины, креатинина).

По течению: По характеру: Гладкое. Негладкое: с развитием рецидивов; развитие осложнений; наслоение вторичных инфекций, обострение хронических заболеваний.

По длительности: острое, хроническое.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1—6 недель при заражении через укус клещом, а при переливании инфицированной крови — 6—9 недель. Клиническая картина бабезиоза может различаться в зависимости от вида бабезий. Так, при заражении B. microti преобладает бессимптомное или легкое течение болезни, реже отмечается тяжелая клиника с летальным исходом, особенно среди пожилых пациентов (до 5%). При легком течении клиническая картина бабезиоза неспецифична и обычно проявляется постепенным нарастанием слабости, недомогания, анорексии, миалгии, головной боли. Наиболее частым признаком заболевания является лихорадка, которая может быть постоянной или неправильного типа. Обычно температура тела повышается до 39—40°С, сопровождается анорексией, артралгиями, непродуктивным кашлем. На высоте лихорадки нередко появляется тошнота, возможны рвота, боли в животе, светобоязнь, эмоциональная лабильность, гиперестезии. У некоторых пациентов наблюдается сыпь, похожая на мигрирующую эритему, ретинопатия с точечными кровоизлияниями и инфарктом сетчатки. При тяжелом течении болезни отмечается острая гемолитическая лихорадка с температурой тела 40—41°С сопровождается гемоглобинемией, гемоглобинурией, почечной недостаточностью с развитием анурии. Количество зараженных эритроцитов колеблется от незначительного (менее 1%) в начале заболевания до 50—70% в случае тяжелого течения.

Бабезиоз, вызываемый Babesia divergens, напротив, отличается тяжелым течением и напоминает клиниче- скую картину злокачественной тропической малярии. При осмотре отмечается гепато- и спленомегалия, желтуха. В клиническом анализе крови выявляют гемолитическую анемию (нормохромную, нормоцитарную), тромбоцитопению, повышенное количество ретикулоцитов. В сыворотке обнаруживают маркеры гемолиза (повышение билирубина) и нарастающей почечной недостаточности (повышение уровня билирубина за счет непрямого, ферментов печени, мочевины, креатинина). В общем анализе мочи обнаруживают белок и свободный гемоглобин. Даже при проведении этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения летальность достигает 50%. Смерть больного может наступить к концу первой недели болезни.

Острая фаза болезни может перейти в хроническую с длительным периодом перемежающейся лихорадки, с головной болью, слабостью, отсутствием аппетита, сонливостью, болью в мышцах, сухим кашлем, утомляемостью, подавленностью, снижением внимания и памяти у детей. Хронический бабезиоз иногда принимают за психические заболевания (паранойю, депрессию, ипохондрию).

Манифестная форма продолжается около 2 недель и может закончиться как клиническим выздоровлением (спонтанным или на фоне адекватной терапии), так и развитием осложнений.

При бабезиозе возможно развитие бессимптомной паразитемии, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев (до года и более), в случае если пациент не получает адекватную терапию. Именно формирование бессимптомной паразитемии может приводить к развитию рецидивов заболевания.

Осложнения развиваются примерно у 50% пациентов. Наиболее частыми являются: острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, но могут развиваться застойная сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, разрыв селезенки. Отмечено, что наиболее часто осложнения развиваются у больных с тяжелой анемией и высоком уровне паразитемии. Летальность составляет от 6 до 9%, но может возрастать до 20% и более у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки: пребывание в эндемичных районах; заболевание в весенне-летний период; укус клещом; острое начало заболевания, выраженная лихорадка, катаральный синдром, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гепато- и спленомегалия, желтуха, гемоглобинурия, олигурия.

Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики является микроскопическое исследование препаратов крови — толстой капли и тонкого мазка, окрашенных по методу Романовского—Гимзы. Однако при диагностике инфекции В. microti, характеризующейся низкой или субмикроскопической паразитемией, одна микроскопия при отрицательном результате может создать

ложное представление об отсутствие инфекции.

Иммунологическое исследование — обнаружение специфических антител в крови с применением непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ). Диагностический титр при однократном исследовании — не менее 1:256. Наличие IgM, IgG в титрах ≥1:1024 свидетельствует об активной или недавней инфекции, титр ≤1:64 может сохраняться годами [18].

Молекулярно-биологический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить единичные особи паразита.

Изодиагностика — заражение хомяков кровью больного с целью выявления субмикроскопрический паразитемии. Заболевание хомяков наступает спустя 1—4 недели

Дифференциальная диагностика проводится с малярией, гранулоцитарным анаплазмозом (Anaplasma phagocytophilum), клещевым боррелиозом (болезнью Лайма), моноцитарным эрлихиозом (Ehrlichia muris, E. chaffeensis), лихорадкой Ку, туляремией, геморрагическими лихорадками.

Лечение. Противопаразитарную терапию должны получать все без исключения пациенты с бабезиозом, если длительность обнаружения паразитов в крови превышает 3 месяца. Негативное влияние на тяжесть и прогноз заболевания оказывает спленэктомия, применение кортикостероидных препаратов.

Применяется комбинированная терапия, сочетание препаратов, дозы и длительность применения которых определяются состоянием иммунного статуса. Чаще всего при лечении используют комбинации таких препаратов, как хинин, клиндамицин, атовахон и азитромицин.

У лиц с нормальным иммунитетом при нетяжелом течении бабезиоза обычно используется комбинированная терапия: атовахон (взрослые—750 мг каждые 12 ч, детям — 20 мг/кг) в сочетании с азитромицином (взрослые — в первый день 500 мг и по 250 мг в последующие дни, детям — в первый день 10 мг/кг и 5 мг/кг в последующие дни). Курс терапии составляет 7—10 дней.

Пациентам с тяжелым течением бабезиоза рекомендуется комбинированное лечение хинином (взрослым — 650 мг каждые 6—8 ч, детям — 7—10 мг/кг каждые 6— 8 часов) и клиндамицином (взрослым по 600 мг внутрь каждые 8 ч или внутривенно 300—600 мг каждые 6 ч).

Длительность лечения составляет 7—10 дней. Данная комбинация препаратов была первой, оказавшейся высокоэффективной при лечении больных бабезиозом. В случае тяжелого течения заболевания используется обменное переливание цельной крови или эритроцитарной массы. Показаниями к переливанию служат высокий уровень паразитемии (более 10%), клинически выраженная анемия, признаки недостаточности функции почек, печени или органов дыхания. Даже в случае клинической и паразитологической эффективности эти- отропной терапии паразитемия обычно сохраняется в течение 8 дней и более.

Профилактика. Неспецифическая профилактика заражения бабезиозом сводится к индивидуальной защите людей от нападения клещей. Эти меры предполагают ограничение посещения местообитания животных — резервуаров возбудителей и переносчиков в сезон активности последних (с апреля по октябрь); пользование защитной одеждой и репеллентами; удаление и обследование присосавшихся клещей. При удалении клеща в течение 24 часов после прикрепления, длительность кровососания недостаточна для завершения спорогонии и заражения человека бабезиями не происходит. Специфическая профилактика отсутствует.

Источник: Бабезиоз у человека (лекция).

Баракина Е.В., В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова.

Детские инфекции. 2023; 22(1):56-61.

26.04.2023