Оптимальный раствор инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей

Выбор препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде актуален с позиции клинической эффективности, определяющей также и экономическую целесообразность комплекса лечебных мероприятий.

Введение. Уже более 200 лет в клинической практике используется раствор 0,9% NaCl, исторически именуемый «физиологическим», но по сути таковым не являющийся. Значительное число работ, посвященных его применению и характеризующих его качества, свидетельствуют о нежелательности использования препарата ввиду его способности вызывать метаболический ацидоз и нарушать гемостаз при вливании больших объемов. Тем не менее, упоминания о возможности его использования в инфузионной терапии не оспариваются в ряде клинических рекомендаций различных профессиональных национальных сообществ. При этом сторонники применения в инфузионной терапии сбалансированных растворов представляют их преимущества перед не сбалансированными, к каковым относится и 0,9% NaCl, однако не дают однозначного ответа, какой из них является препаратом выбора. В частности имеются достаточные доказательства, что в педиатрии для поддерживающей терапии предпочтительны изотонические внутривенные растворы, поскольку гипотонические могут приводить к гипонатриемии с сопутствующими неблагоприятными последствиями. Более того, современные технологии fast track хирургии, в том числе и в детской практике, предусматривают значительную роль анестезиологического обеспечения в ранней активизации и восстановлении пациента после операции и анестезии. В этом аспекте становится особо значима проблема подбора препаратов анестезии и сопутствующей терапии, к каковой относится введение инфузионных растворов, интраоперационно и в ранний послеоперационный период. Необходимо учитывать их способность оказывать минимальное угнетающее влияние на органы и системы, активизировать восстановление угнетенных анестезией и операцией функций. В связи с этим возможность применения в составе инфузионной терапии сукцинат-содержащих препаратов, к которым относится Реамберин, способный, по данным Мазиной Н. К. и соавтор. (2016), в качестве энергопротектора оказывать позитивное влияние на клинический исход, представляется актуальной и значимой. В другой работе эти жеавторы отмечают, что фармакологические свойства препарата позволяют повысить клиническую эффективность медицинских вмешательств и снизить затраты более, чем на 50%, за счет сокращения сроков госпитализации, снижения частоты осложнений, потребности в дорогостоящих медикаментах. Положительное влияние Реамберина на антиоксидантную систему, доставку кислорода, реологические свойства крови, летальность при различных критических состояниях отмечают и другие исследователи.

Таким образом, представляется актуальным рассмотреть возможность использования сукцинатсодержащего раствора Реамберин в качестве препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном.

Цель исследования: cравнительная оценка сукцинатсодержащего раствора и раствора 0,9% NaCl в качестве препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей.

Материал и методы: Провели проспективное рандомизированное исследование методом случайной выборки у 43 пациентов (ASA II-III) после плановых хирургических вмешательств, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) АОДМПЦМ Минздрава Узбекистана в период с 10.2018 г. по 07.2019 г. Операции выполняли под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией: индукцию проводили инсуфляцией севофлурана — 8-4 об.% (3,6-1,8 МАК) в потоке O2 100% 8 л/мин, фентанилом 0,05% внутривенно (в/в) болюсно 2 мкг/кг, рокуронием — 0,6 мг/кг с последующей интубацией трахеи. В ряде случаев выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне ThX-ThXI с эпидуральной аналгезией ропивакаином — 0,5% болюс из расчета 0,3 мл/кг. Под-держание анестезии во время операции: ингаляция севофлурана — 2,5 об.% в воздушно-кислородной смеси при O2 не более 40%, аналгезия постоянной инфузией фентанила — 0,05% в режиме 3 мкг/кг/ч в/в или ропивакаина — 0,2% в режиме 0,2 мл/кг/ч в эпидуральное пространство, миоплегия в/в рокуронием — 1% в режиме 0,6 мг/кг/ч. Всем пациентам проводили периоперационную инфузионную терапию кристаллоидным раствором Стерофундин с режимом инфузии 10-15 мл/кг/ч аппаратом Infusomat (B. Braun fms English 230 V).

В 1-й группе «N», (n=23), в раннем послеоперационном периоде (в течение 3 ч после операции) дети получали непрерывную инфузию 0,9% NaCl в режиме 2,9 (2,3; 3,8) мл/кг/ч, во 2-й группе «R», (n=20) — сукцинатсодержащего раствора Реамберин в режиме 2,3 (1,6; 2,8) мл/кг/ч через центральный или периферический венозный доступ. По оцениваемым показателям группы были сопоставимы между собой и не имели статистически значимых различий за исключением объема и режима введения исследуемых препаратов в ОРИТ, что было обусловлено ограничениями согласно инструкциям по их применению.

В исследовании оценивали: общую воду организма (ОВО), внеклеточную жидкость (ВнЖ) организма, внутриклеточную жидкость (ВЖ) организма, фазовый угол (ФУ) — арктангенс отношения реактивного и активного сопротивления для определенной частоты тока. Значение ФУ характеризует емкостныесвойстваклеточныхмембрани жизнеспособность биологических тканей. Считается, что чем выше ФУ, тем «лучше» состояние тканей. Значения ФУ в диапазоне 5,4-7,8⁰ классифицируются как нормальные, 4,4-5,4⁰ — пониженные, менее 4,4⁰ — низкие. Оценивали также основной обмен (ОО), — с помощью биоимпедансного анализатора ABC-02 «МЕДАСС» (Россия); электролиты крови (K+, Na+, Cl−, Ca2+), КОС капиллярной крови (pH, pCO2, pO2, HCO3, SBE, ABE). Данные КОС крови анализировали в экспресс-лаборатории, с помощью газоанализаторов ABL 800 FLEX, GEM Premier 4000 и GEM Premier 3500.

Оцениваемые показатели регистрировали на 5 этапах исследования: 1 — сразу при поступлении в ОРИТ (исходные данные), 2 — через 60 минут, 3 — через 90 минут, 4 — через 120 минут, 5 — через 180 минут от момента поступления в ОРИТ. Статистическую обработку осуществляли с использованием программных средств пакета IBM SPSS Statistics 23. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, оценивали на основа-нии теста Шапиро-Уилка, представили в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (±s) с оценкой статистической значимости их различий по t-критерию Стьюдента (T-тест). Анализ непараметрических данных, представленных в виде медианы (Ме), 1 и 3 квартилей (Q1; Q3), осуществляли по критерию Вилкоксона (W-тест) и критерию Манна-Уитни (U-тест). Различия принимали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Концентрация калия в плазме крови имела статистически значимые отличия между группами на 2-м (p=0,01) и 5-м (p=0,04) этапах исследования, т. е. через 60 и 180 минут после начала инфузии стартового раствора (табл. 2). При этом в группе N на 2-м этапе отмечали снижение показателя на 7%, а в группе R-увеличение на 2,1% по отношению к исходному значению. К концу исследования концентрация калия снижалась в группе N на 6,9% и в группе R — на 6,5%. Отметили, что в группе N внутригрупповые различия были значимы на 2-м (p=0,02) и 5-м (p=0,01) этапах, в то время как в группе R ни на одном этапе не выявили статистически значимых различий от исходных значений. Во всех случаях значения показателя находились в пределах референсных значений. Концентрация остальных оцениваемых электролитов (Na+,Cl−,Ca2+) не имела значимых различий на этапах исследования между группами. Тем не менее, в группе N на 2-м этапе концентрация натрия значимо повышалась от значений 1-го этапа на 2,1% (p=0,01), а к концу исследованияуже не имела с ним значимых различий. В группе R на всех этапах исследования данный показатель не имел значимых различий с его исходными величинами. В группе R наблюдали значимое снижение содержания Clֿ на 2,7% (p<0,05) на 5-м этапе исследования.

Отмеченные изменения концентрации электролитов в плазме крови свидетельствовали о более благоприятной динамике ряда показателей при использовании раствора Реамберина в сравнении с раствором 0,9% NaCl. При оценке водного баланса значимых различий между группами на этапах исследования выявили. Однако к 5-у этапу на фоне инфузии раствора 0,9% NaCl в группе N отмечали значимое увеличение от исходных значений ОВО — на 3%, ВнЖ — на 3,4% и ВЖ — на 2,7%. В группе R также значимо повышались значения ОВО — на 3,6%, ВнЖ — на 3,2% и ВЖ — на 3,8%. Динамика показателей КОС крови в обеих группах на 2-м этапе характеризовалась значимым снижением pH на 1,3% от исходных значений. К 5-у этапу снижение pH от исходного значения было более выражено в группе N, чем в группе R — на 1,2%, и на 0,9%, соответственно (p<0,01). рСО2 в группе N значимо увеличивалось от исходных значений на 2-м и 5-м этапах — на 24,6 и на 20,7%, соответственно, а в группе R — на 24,4 и 22,4% соответственно, незначительно превышая верхнюю границу референсных значений. рО2 в группе N значимо уменьшалось на 42,4% на 2 этапе и на 50,8% на 5 этапе. На этих же этапах в группе R происходило снижение рО2 на 46,5% и на 41,5%., соответственно. В сравнении с исходными значениями в группе N значимо снижались HCO3, SBE и ABE: на 2-м этапе — на 9,3, 37,8 и 56% и на 5-м этапе — на 2,6, 37,8 и 26,6% соответственно. В то же время значимые изменения показателей HCO−, SBE и ABE в группе R происходили лишь на 2-м этапе — 10,4, 52,2 и 64% соответственно, а на 5-м этапе различия были статистически незначимы. При оценке состояния клеточных структур в группе N отметили значимое снижение значения ФУ на протяжении всего наблюдения — на 8,6% на 2-м этапе и на 6% к 5-у этапу исследования (p=0,01). И хотя этот показатель при использовании раствора 0,9% NaCl находился в пределах, характеризуемых, как нормальные, отмеченное значимое смещение его значений к более низким цифрам указывало на тенденцию к снижению емкостных свойств мембран клеток и жизнеспособности тканей. В группе R значимых изменений этого показателя от исходных значений не обнаружили.

Показатель основного обмена на всем протяжении исследования не имел межгрупповых и межэтапных внутригрупповых значимых различий, p>0,05.

В ходе исследования установили, что значимые различия между группами проявлялись только в динамике концентрации калия в плазме крови, имевшей тенденцию к снижению в большей степени у детей, которым применяли раствор 0,9% NaCl. Это вполне объясняется отсутствием калия в этом переливаемом препарате и его наличием в составе раствора Реамберин. В связи с этим важно отметить, что использованный режим инфузии препаратов в обеих группах не приводил к изменению концентрации калия за пределы референсных значений, что не может быть гарантированно, если раствор 0,9% NaCl будет вводиться быстрее и в большем объеме. При использовании раствора 0,9% NaCl отметили также значимое повышение содержания натрия в крови на всех этапах исследования, что, возможно, обусловлено большим содержанием натрия в данном препарате по сравнению с раствором Реамберин (154ммоль/л и 147,2 ммоль/л, соответственно), а также большей скоростью и объемом введения. Снижение значений ФУ после введения раствора 0,9 % NaCl, может быть следствием как его прямого действия за счет нарушения водно-электролитного баланса клетки, так и опосредованного — за счет изменения кислотности внутренней среды.

Изменения ряда показателей, выявленные при использовании раствора 0,9% NaCl по сравнению с раствором Реамберин, хоть и не дают оснований отказаться от применения данного препарата в качестве стартового раствора инфузионной терапии в раннем после-операционном периоде, все же свидетельствуют о необходимости его использования с осторожностью.

Заключение

При выборе препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей следует учесть, что сукцинат содержащий раствор Реамберин благоприятнее влияет на водно-электролитный баланс, КОС плазмы крови, состояние клеточных мембран в сравнении с раствором 0,9% NaCl.

Источник: ОПТИМАЛЬНЫЙ РАСТВОР ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ

Кадыров М.А., Аширалиев Ж.

Экономика и социум. 2023. №4-1 (107).

02.08.2023