Клинические особенности хронического гепатита с у детей

Проблема хронического гепатита С (ХГС) является одной из самых актуальных в современной медицине. Вирус был выявлен в 1989 году. Но в последние годы стало очевидно, что эпидемиологическая ситуация по HCV-инфекции в мире становится все более тревожной. Это не может не касаться детской популяции, которая является наиболее уязвимой. По современным данным, в мире насчитывается около 71 млн. инфицированных HCV, среди них по разным оценкам от 2,1 до 5 млн. составляют дети в возрасте до 15 лет. В России, по данным эпидемиологов, число инфицированных колеблется от 3 до 4 млн. человек.

Вакцинопрофилактика заболевания отсутствует. Сейчас известны от 6 до 12 различных генотипов HCV и более 80 субтипов, что затрудняет разработку профилактической вакцины. Генотипы отличаются по иммуногенности, поэтому от антигенного варианта вируса во многом зависят течение и исход болезни. Существование квазивидов позволяет вирусу ускользать из-под иммунного контроля. А скорость мутаций, значительно превышающая скорость образования нейтрализующих антител, способствует персистенции HCV и активной репликации, в том числе и во внепеченочных депо. Выявление репликации HCV в иммунокомпетентных клетках снижает эффективность клеточного иммунитета и приводит к постепенному прогрессированию вирусной инфекции.

В России среди детей уровень обнаружения анти-HCV колеблется от 0,3 до 0,7%. С увеличением возраста число инфицированных растет, и среди людей старше 40 лет частота обнаружения анти-HCV достигает 2,5—4,0%. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возрастную группу 15—29 лет, что связано с внутривенным введением психотропных веществ и половым путем передачи. Вертикальный путь инфицирования HCV составляет всего 1—6%, поэтому ведущее значение имеет горизонтальный путь (трансфузия продуктов крови, внутривенное введение психотропных веществ, пересадка органов, нанесение татуировок, использование нестерильного медицинского оборудования, сексуальные контакты). По-чти у 40% больных не удается точно установить путь инфицирования.

Заболеваемость ХГС детей в России составила в 2017 г. — 1,7, в 2018 г. — 1,45 на 100 тыс. детей в возрасте 0—17 лет. Заболеваемость ХГС детей в РФ неравномерная, имеет неопределенный прогноз. Период 1999—2006 гг. характеризуется подъемом, 2007—2018 гг. — спадом детской заболеваемости ХГС. В 2019 заболеваемость составила — 1,27, а в 2020 — 0,67 на 100 тыс. детей. Вероятно, такое снижение обусловлено разгаром пандемии новой коронавирусной инфекции в 2020 году.

В отличие от вирусного гепатита В, который в последние годы в Ярославской области не регистрировался в группе детей от 0 до 14 лет, в эпидемический процесс ХГС вовлечены дети данной возрастной категории. Следует отметить, что интенсивность эпидемического процесса ХГС среди детей в возрасте от 0 до 14 лет в 4 раза ниже, чем у взрослых, и составляет в среднем 17 на 100 тыс. детей. Вместе с тем, значительно возрастает заболеваемость ХГС в возрастной

группе подростков от 15 до 19 лет и составляет 44 на 100 тысяч человек. Следует отметить, что при плановом лабораторном скрининге женщин детородного возраста установлен низкий удельный вес выявления антител к HCV — 0,22%. В 2017 году вертикальная передача вируса от матери к ребенку реализовалась в двух случаях — у детей в возрасте до 1 года.

При инфицировании HCV хронический гепатит развивается у 75—80% больных. Первые клинические проявления (астенизация, быстрая утомляемость, гепатомегалия) выявляются примерно через 10 лет после заражения, полный симптомокомплекс выраженного ХГС развивается спустя 15—18 лет, цирроз печени может сформироваться через 20—22 года, гепатокарцинома — через 20—30 лет после инфицирования. Полное выздоровление возможно лишь у очень небольшого количества больных (с прекращением вирусемии). Степень выраженности всех симптомов широко варьирует от минимальной до значительной в зависимости от давности, активности и фазы заболевания.

В Ярославской области среди взрослого населения с ХГС преобладающим является 1 генотип (50,7%), который чаще встречался у женщин (60,5%). Второе место по распространенности занимает 3 генотип (42,7%), он чаще регистрируется у мужчин (48,7%). 2 генотип верифицирован в 6,6% случаев, с преобладанием у мужчин (8,3% и 3% соответственно). Показатели вирусной нагрузки чаще находились в пределах умеренной степени — 60%. Минимальная и выраженная степень вирусемии регистрировалась с одинаковой частотой у мужчин и женщин и составила в среднем 20%.

Цель исследования — выявить клинические и лабораторные особенности ХГС у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 50 детей, проходивших лечение в Инфекционной клинической больнице г. Ярославля, в возрасте до 18 лет. Мальчиков было 24 (48%), девочек 26 (52%). Для подтверждения диагноза использовали определение анти-HCV, РНК ВГС (HCV) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Активность репликации вируса определяли методом количественного анализа ПЦР («ДНК-технологии», Москва): РНК HCV до 103 копий/мл — низкая, от 103 до 106 копий/мл — умеренная, более 106 копий/мл — высокая.

У всех пациентов в динамике исследовались лабораторные показатели, характеризующие основные клинико-патогенетические синдромы гепатита (активность АЛТ, АСТ, содержание билирубина, белково-осадочные пробы, протеинограмма, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза) и маркеры других вирусных гепатитов. Также пациентам проводились УЗИ органов брюшной полости и эластометрия печени (FibroScan 502). Основным критерием постановки диагноза ХГС являлась длительность заболевания более 6 месяцев.

Результаты и их обсуждение

В результате анализа историй болезни выявлено, что среди наблюдаемых детей преобладали дети в возрасте от 6 до 18 лет — 31 (62%). Дети в возрасте до 1 года — 4% (n = 2), от 1 года до 3 лет — 8% (n = 4), от 3 до 6 лет — 26% (n = 13). При сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что инфицирование чаще всего происходило при проведении различных лечебно-диагностических мероприятий, таких как переливание крови, оперативные вмешательства, парентеральные процедуры. Так, при переливании крови или ее компонентов заразились 17 (34%) детей. В 10 (20%) случаях инфицирование наблюдалось при оперативных вмешательствах по поводу врожденных пороков сердца, паховой грыжи, калькулезного холецистита, аппендицита. В 9 (18%) случаях заражение произошло при других медицинских процедурах, нарушающих целостность кожи и слизистых оболочек (эндоскопические, стоматологические). Вертикальный путь инфицирования наблюдался в 4%. У 12 детей (24%) путь заражения ХГС установить не удалось.

В результате изучения генотипов вируса гепатита С у детей чаще всего обнаруживался генотип 1 — 58% (n = 29). Он разделялся таким образом: 1b — 68,4%, 1а — 23,2%, смешанный 1а/b — 8,4%. Генотип 3 был распространен реже — у 26% (n = 13). У 16% (n = 8) верифицирован 2 генотип. Комбинации нескольких геновариантов выявлено не было. Проводя анализ эпидемиологического анамнеза и анамнеза болезни, выявлен возможный механизм заражения у 76%, а длительность заболевания у всех наблюдаемых детей. Срок болезни до 5 лет определен у 14 (28%) детей, от 5 до 10 лет — у 12 (24%), 10 лет — у 24 (48%).

В зависимости от клинико-биохимических показателей на момент начала наблюдения все пациенты были распределены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 28 детей, у которых ХГС изначально протекал бессимптомно и с нормальными биохимическими показателями, во 2-ю группу — 22 ребенка с клинически и лабораторно выраженным течением болезни.

В 1-й группе дети не предъявляли жалоб, при объективном обследовании размеры печени не были увеличены. При динамическом наблюдении обнаружено, что при сроке инфицирования 5—6 лет и более среди детей этой группы появлялись клинические симптомы астеновегетативного и диспепсического синдромов и сопутствующие заболевания. Изучая клиническую симптоматику ХГС, обнаружено, что ее выраженность зависела от длительности заражения.

При изучении уровня АЛТ за период наблюдения установлено, что в большинстве случаев — 83,0% отмечается нормальный уровень активности АЛТ. У 10,4% показатели были не выше 1,5 норм, у 6,6% — выявлена гипертрансаминаземия. Она зарегистрирована среди пациентов, у которых на фоне нормального уровня АЛТ в течение 6—7-лет с момента заражения было постепенное нарастание уровня трансаминаз, достигая к 10—12 летнему периоду 3 норм.

У 69,8% с высокой активностью АЛТ через 5—6 лет появлялись астеновегетативный и диспепсический синдромы, у 28,9% детей диагностировались сопутствующие заболевания, у 1,3% печеночные знаки. Компоненты астеновегетативного и диспепсического синдромов нарастали постепенно. Астеновегетативный синдром проявлялся слабостью, сонливостью, быстрой утомляемостью. Диспептический — снижением аппетита, чувством тяжести в правом подреберье и эпигастрии.

Среди детей этой группы у 28,9% спустя 5—6 лет выявлялись сопутствующие заболевания, такие как дискинезия желчевыводящих путей, аллергические поражения кожи, тонзиллиты, фарингиты, манифестация синдрома Жильбера. Присоединение сопутствующей патологии было неблагоприятным в отношении прогноза, и вероятно способствовало прогрессирующему течению ХГС. Поэтому при появлении продолжительных жалоб у детей с ХГС необходимо провести дополнительные методы исследования: биохимический анализ крови, эластометрию печени, консультации специалистов. Необходимо отметить, что у детей, инфицированных в возрасте от 0 до 3 лет, наблюдалась затянувшаяся желтуха новорожденных, они отставали в физическом развитии, у них наблюдалась частые бактериальные, вирусные инфекции и анемия.

У детей 1-й группы ПЦР была положительной в течение всего времени наблюдения, у 64,0% вирусная нагрузка была минимальная. Количество наблюдаемых пациентов с высокой вирусной нагрузкой составило 4,9%.

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Увеличение печени обнаружено у 51,3% детей, в 9,9% случаев — увеличение селезенки. Эластометрия печени проведена 10 детям в возрасте от 12 до 18 лет. Исследование выявило, что что только у 3 детей отсутствовали признаки фиброза. У 7 человек был обнаружен фиброз различной степени выраженности: F1 — 4, F2 — 2, F3 — 1.

Клинико-лабораторные проявления ХГС во 2-й группе отличались от 1-й. Сопутствующие заболевания регистрировались у 89,4%, преобладала патология со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Анализируя клиническую картину ХГС, было установлено, что у 12,8% больных симптомы нарастали быстро. У 87,2% симптомы развивались медленно и начинались с интоксикации. Астеновегетативный синдром наблюдался у 55,3% больных, диспептический — у 52,3%. Вероятно, это можно объяснить быстрым развитием ХГС и наличием сопутствующих заболеваний, таких, как анемия. «Печеночные знаки»: телеангиоэктазии, расширение капилляров кожи на груди, спине, лице, венозная сеть на животе, пальмарная эритема выявлялись чаще, чем в 1-й группе. При первичном обращении показатели АЛТ не превышали 1,5 норм у 36,4%. У 50,4% активность АЛТ была повышена до 2—5 норм и только в 13,2% — больше 5 норм.

У 7 детей было выявлено повышение уровня билирубина, в основном за счет непрямой фракции. Очень важно в таких случаях проводить дифференциальный диагноз между развитием холестатического синдрома при ХГС и манифестацией синдрома Жильбера.

При анализе динамики вирусной нагрузки  в группе 2 обнаружено, что чаще она имела минимальный уровень (63,0%). Умеренная виремия наблюдалась в 32,0% случаев, и только в 5,0% регистрировалась высокая вирусная нагрузка в течение всего периода наблюдения. Достоверных различий по степеням вирусной нагрузки между группами выявлено не было.

По результатам УЗИ, увеличение печени зарегистрировано у 68% детей (51,3% в первой группе, р < 0,05 ). Правая доля составила 112,2 ± 36,0 мм, левая — 72,4 ± 3,9 мм. В 45% случаев было увеличение только правой доли печени, в 23% — только левой.

У 17,0% больных наблюдалось увеличение селезенки, ее продольного размера — 124,3 ± 6,5 мм, у 2 детей — продольного и поперечного размеров, тогда как в первой группе спленомегалия отмечалась в 9,9 % (р < 0,05). Портальная гипертензия обнаружена у 3 детей. У них были увеличены диаметры воротной (среднее значение — 10,7 мм) и селезеночной вен (среднее значение — 8,6 мм). Печеночные вены были сужены. Выявлены лимфатические узлы в области ворот печени. У 68,0% детей с клинически выраженным течением ХГС диагностированы признаки дискинезии желчевыводящих путей: увеличение размеров и деформация желчного пузыря по данным УЗИ.

Заключение

Хронический гепатит С у детей в 56% случаев протекает бессимптомно, и только у 44% пациентов показатель АЛТ превышал норму. Бессимптомное течение ХГС не означает отсутствие прогрессирования заболевания. Эластометрия печени выявила фиброз различной степени выраженности при отсутствии клинических симптомов заболевания. Через 5—6 лет от начала болезни происходило повышение активности АЛТ (17% случаев), появлялись астеновегетативный (69,8%) и диспепсический (24%) синдромы, а также присоединялась сопутствующая патология (28,9%) и «печеночные знаки» (1,3%).

Преобладающим путем заражения стали лечебно-диагностические процедуры (гемотрансфузии, операции и парентеральные вмешательства). Вертикальный путь заражения выявлен в 4% случаев. Путь заражения не удалось точно установить в 24%.

Распределение генотипов у детей соответствовало таковому у взрослых, но чаще, чем у взрослых, выявлялся 2 генотип. Вирусная нагрузка чаще имела минимальный уровень, в отличие от взрослой популяции Ярославской области, где доминирует умеренный уровень вирусной нагрузки.

Клинически выраженное течение отличается более быстрыми темпами развития заболевания, у 12,8% больных симптомы нарастали быстро, у 87,2% симп томы развивались медленно, и начинались с интоксикации. Астеновегетативный синдром наблюдался у 55,3% больных, диспепсический — у 52,3%. У 7 детей было выявлено повышение уровня билирубина, в основном за счет непрямой фракции. Детям с ХГС необходимо углубленное обследование, в том числе наблюдение врачей — специалистов в зависимости от сопутствующей патологии, контроль биохимического анализа крови 1 раз в 3 месяца, а также проведение эластометрии печени.

Источник: Клинические особенности хронического гепатита С у детей

Бохонов М.С., Л.Е. Галицина, И.Г. Ситников, О.С. Горбунова.

Детские инфекции. 2023; 22(2):23-27.

doi.org/10.22627/2072-8107-2023-22-2-23-27

11.08.2023