Перинатальные факторы риска гидроцефалии плода и новорожденных

Введение

Гидроцефалия – избыточное скопление спинно-мозговой жидкости в полости черепа. Гидроцефалия у детей – причина тяжелого поражения головного мозга, снижающего качество жизни и в ряде случаев являющегося причиной инвалидности. По данным исследователей, гидроцефалия составляет 3,61 на 10 000 новорожденных, а в структуре выявленных врожденных пороков развития, в том числе с учетом индуцированных абортов, произведенных по медицинским показаниям со стороны плода – 38,7 %.  В то же время, проведенное патолого-анатомичесское исследование нозологической структуры врожденных пороков развития плодов и погибших новорожденных в крупном промышленном центре показало, что чаще выявляются 3 основных системных врожденных порока развития (ВПР): множественные пороки развития сердца и сосудов, нервной системы, где преобладает гидроцефалия, и множественные ВПР.

Этиология внутриутробной инфекции (ВУИ) разнообразна и различается в странах с разными экономическими условиями. Одной из возможных причин развития гидроцефалии является внутриутробная инфекция. Многие исследователи относят инфекцию во время гестации к одной из причин антенатальных аномалий развития плода. У младенцев причиной врожденной гидроцефалии являются инфекции, перенесенные беременной, например, ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз, краснуха. Выявление инфекционного агента позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, повышать гигиенические нормы с целью снижения скорости передачи инфекции от матери к плоду.

Существуют основные причины формирования гидроцефалии: чрезмерная продукция ликвора, нарушение циркуляции и всасывания. Данные расстройства возникают по разным причинам, среди которых: пороки развития нервной системы плода, внутриутробные инфекции, воспаление мозгового вещества и оболочек, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния в мозг, кисты и опухоли.

Своевременная диагностика внутриутробных инфекций способствует выделению групп высокого риска среди беременных, дающему возможность проводить адекватную терапию с целью профилактики передачи возбудителя от матери плоду, что имеет социально-экономическое значение, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Изучение различных перинатальных факторов риска, признаков ВУИ у беременных, профилактика инфекций во время беременности и своевременное лечение при заражении позволят улучшить перинатальные исходы.

Цель исследования – изучить перинатальные факторы риска формирования гидроцефалии у плода и новорожденных.

Материалы и методы

Изучен анамнез и течение беременности у 128 женщин (основная группа), новорожденные

которых родились с гидроцефалией или гидроцефалия развилась в ранние сроки после рождения. В

дальнейшем эти младенцы были прооперированы по поводу данного заболевания. Все женщины имели высокий перинатальный риск и были госпитализированы на роды и родоразрешены в Городском клиническом перинатальном центре г. Омска в 2017-2022 годах. Их новорожденные переводились на второй этап выхаживания, в последующем 78 (60,9 %) детей были переведены в отделение детской нейрохирургии БУЗОО ГДКБ № 3 по поводу прогрессирующей гидроцефалии, где были прооперированы. Оперативное вмешательство приводило к стабилизации состояния детей и снижению внутричерепной гипертензии.

Все дети живы, но некоторым из них (38 младенцев – 29,7 %) потребовалась ревизия шунтирующей системы в ближайшие 1-2 года после первой операции. У одного пациента потребовалась еще одна повторная ревизия вентрикулоперитонеального шунта, в целом он перенес 3 операции.

Ретроспективное исследование проводилось по типу «случай – контроль». В группу сравнения были включены 128 беременных, родоразрешенных в этом же перинатальном центре, и их новорожденные (128), не имевшие гидроцефалию. По возрасту и паритету родов группы были равнозначными.

Результаты исследования

В ходе исследования было выявлено, что выкидышей в анамнезе у женщин основной группы было больше (30,5 %), чем в группе сравнения (10,2 %; р < 0,001). Беременность на фоне угрожающего выкидыша протекала у 46,1 % пациенток основной группы и 20,3 % – группы сравнения (р < 0,001), на фоне угрожающих преждевременных родов – у 25,0 % и 7,8 % женщин соответственно исследуемым группам (р < 0,001). Беременность закончилась преждевременными родами у 32,5 % женщин основной группы и у 8,6 % группы сравнения (р < 0,001), в том числе родами с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода (500-999 г) – у 10,2 % женщин основной группы. Преэклампсия выявлена у женщин основной группы чаще (14,8 %), чем в группе сравнения

(7,0 %; р < 0,046). Многоводие диагностировалось у женщин основной группы также чаще (5,5 %), чем в группе сравнения (0,8 %; р < 0,032). Задержка роста плода выявлена у женщин основной группы в 7 раз чаще (11,7 %), чем в группе сравнения (1,6 %; р = 0,002). Достоверных различий в диагностике крупного плода в исследуемых группах выявлено не было. Внутриутробная инфекция по результатам лабораторных и инструментальных исследований диагностирована у 38,3 % пациенток основной группы и у 9,3 % – группы сравнения (р < 0,001), то есть в 4 раза чаще. Плацентарная недостаточность подтверждалась по результатам исследования допплерометрии и проявлялась плацентарными нарушениями у 32,8 % беременных женщин основной группы и у 9,3 % – группы сравнения (р < 0,001), то есть в 3,5 раза чаще.

Перенесенные во время беременности острые респираторные вирусные инфекции, в том числе Covid-19, были диагностированы у 39,1 % пациенток основной группы и у 16,4 % – группы сравнения (р < 0,001). Первичные высыпания гениального герпеса во время беременности или его обострение обнаружены только в основной группе женщин (3,1 %). Другие, перенесенные во время беременности инфекции (вирусный гепатит, сифилис, токсоплазмоз и др.) чаще наблюдались в основной группе – 14,1 % против 3,9 % группы сравнения; р = 0,005). Статистически достоверных различий по инфекции мочевых путей, заболеваниям почек в исследуемых группах не выявлено. В целом, в основной группе инфекции встречались в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (79,7 % против 35,9 %; р < 0,001).

Ещё во время беременности гидроцефалия была подтверждена у 22 плодов, что подтверждает безусловный врожденный генез заболевания в этих наблюдениях. При этом у 4-х детей основной группы диагностированы аномалии развития центральной нервной системы (спинно-мозговые грыжи), что, как правило, чаще обусловлено дефицитом фолиевой кислоты во время беременности, внутрижелудочковые кровоизлияния новорожденного.

При анализе состояния новорожденных и их заболеваний выявлено, что недоношенными были 32,5 % младенцев основной группы и 8,6 % группы сравнения (р < 0,001). Умеренная асфиксия

(6-7 баллов) при рождении диагностирована у 60,9 % новорожденных основной группы и у 8,6 % группы сравнения (р < 0,001), асфиксия тяжелой степени – у 39,1 % и 3,1 % соответственно исследуемым группам (р < 0,001). Внутрижелудочковые кровоизлияния обнаружены у 32,0 % новорожденных основной группы и у 2,3 % группы сравнения (р < 0,001), судорожный синдром – у 12,5 % и у 1,6 % соответственно (р < 0,001).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что у женщин, дети которых имели гидроцефалию, чаще наблюдались такие осложнения беременности, как преэклампсия, угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды, беременность чаще заканчивалась недонашиванием и рождением плода с экстремально низкой массой тела. Другими исследователями описаны наиболее частые осложнения беременности и родов у пациенток с поражениями головного мозга плода (вентрикуломегалия, дисгенезия мозолистого тела, порэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия и другие), признаны тяжелые формы гестозов, антифосфолипидный синдром, тромбофилия, преждевременный разрыв плодных оболочек, самопроизвольное прерывание беременности и другие.

Оценка состояния здоровья новорожденных с ЭНМТ показала, что такие дети при рождении имели значимые нарушения в состоянии здоровья: в 78 % случаев диагностировано гипоксическое поражение головного мозга, при этом в 32 % – поражения тяжелой степени; в 55 % случаев выявлена ВУИ с поражением ЦНС, в 33,0 % – анемия. Пороки развития диагностировались у 58 % новорожденных, наиболее часто встречались пороки сердечно-сосудистой системы – 66 % случаев. У 10 % обследуемых обнаружена внутриутробная гидроцефалия.

Иными исследованиями было выявлено, что во время гестации может произойти активация латентной герпесвирусной инфекции, связанная с физиологическими изменениями в иммунной системе, что способствует повышению чувствительности к эндогенной инфекции. Инфекция чаще повреждает эмбрион в первом триместре, когда происходит органогенез, что и вызывает пороки развития плода. Если эмбрион не погибает от воздействия возбудителей, и выкидыш не происходит, формируются гидроцефалия, микрофтальмия, так как герпесвирусная инфекция обладает высокой способностью проникать через хорион и плацентарную ткань. Внутриутробная передача вируса доказана многими исследователями, выявлявшими вирус у младенцев с пороками развития. По мнению других авторов, заболевания, вызванные герпесвирусной инфекцией, бывают только врожденными. Данное исследование показало, что первичные высыпания генитального герпеса во время беременности или его обострение выявлялись не так часто (3,1 %), в то время как острые респираторные вирусные инфекции, в том числе Covid-19, выявлены у 39,4 %, другие вирусные инфекции – у 19,1 %. Вирусные инфекции склонны к латентному течению, вирусы – к проникновению к плоду через плаценту.

Генерализованная герпесвирусная инфекция у плода почти всегда происходит в результате первичной инфекции у беременной. Но в последние годы этот взгляд пересматривается ввиду широкого внедрения вирусологических и серологических методов исследования, поэтому в настоящее время признается и приобретенная герпесвирусная инфекция у новорожденного. Во время беременности у женщин с воспалительными процессами наличие герпесвирусной инфекции может быть заподозрено в наблюдениях с отсутствием патогенной микрофлоры при обследовании, и безуспешном противовоспалительным лечением, включая антибактериальную терапию.

Одним из основных симптомов TORCH-синдрома при врожденной цитомегаловирусной инфекции является недоношивание беременности, при этом у детей с экстремально низкой массой тела чаще, чем у детей с низкой массой тела, кроме гидроцефалии, встречалась и интерстициальная пневмония.

Формирование пороков развития ЦНС на фоне ВУИ доказывают соответствующие патоморфологические изменения в структуре ЦНС, безусловно, требующие дополнительного изучения. В то же время, существуют опубликованные описания находок при морфологическом исследовании трупа головного мозга ребенка, рожденного после инфицирования в утробе матери токсоплазмой и цитомегаловирусом, погибшего в возрасте 2 лет. Наряду с установленным утолщением мягкой мозговой оболочки за счет отека и очагового склероза, распространенным тромбозом продольных, поперечных и верхних сагиттальных венозных синусов, отсутствием мозолистого тела и другими изменениями, диагностируется смешанная окклюзионная гидроцефалия, что подтверждает наличие инфекции еще в утробе матери.

В плаценте, как правило, обнаруживаются патогномоничные признаки цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза: цитомегалические клетки, тромбоз сосудов, ишемические инфаркты, фибриноидный некроз базальной пластинки, гипоплазия плаценты. Исследователями сделано заключение, что внутриутробная вирусно-паразитарная инфекция может вызывать формирование аномалий головного мозга у плода.

Вместе с тем, специфических признаков (цитомегалических клеток типа «совиный глаз») цитомегаловирусной инфекции может не наблюдаться даже при наличии характерных патоморфологических изменений в плацентарной ткани. Возможно развитие аномалии головного мозга у ребенка в раннем возрасте, что связано и с токсоплазменной инфек цией, о чем свидетельствуют изменения в строме ворсин хориона, париетальном трофобласте, амнионе, децидуальной ткани, где выявлены токсоплазменные цисты.

В даном исследовании аномалии развития плода наблюдались лишь в основной группе. Есть исследования, которые показывают, что гидроцефалия формируется у детей с другими пороками развития плода. Так, по данным авторов, у 106 новорожденных детей спинномозговая грыжа выявлялась в сочетании с другими пороками развития: аномалией Арнольда Киари 2 типа, дисгенезией мозолистого тела, гипоплазией мозжечка, варусной косолапостью. В течение первых суток после поступления новорождённые получали нейрохирургическое лечение. В последующем у детей развивалась гидроцефалия, которая требовала нейрохирургического лечения, нижний вялый парапарез, нарушения функций тазовых органов, у всех детей были выявлены симптомы поражения центральной нервной системы.

Другие авторы  выделяют у новорожденных постгеморрагическую гидроцефалию (ПГГ) это состояние, при котором происходит накопление спинномозговой жидкости (ликвора) в головном мозге из-за кровотечения в желудочках, развитие окклюзии, приводящей к повышению внутричерепного давления и отеку мозга. Этот факт подтверждается результатами исследования, в частности, частым сочетанием гидроцефалии с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (32 %).

Заключение

Таким образом, к перинатальным факторам риска формирования гидроцефалии относятся осложнения беременности, среди которых значимую роль играют внутриутробные инфекции. Большая часть акушерских осложнений является проявлением внутриутробной инфекции – рецидивирующее угрожающее прерывание беременности, преждевременные роды, задержка роста плода, многоводие, плацентарные нарушения. Это подтверждается и значительным наличием различных вирусных инфекций у беременных, дети которых родились с гидроцефалией или у которых в дальнейшем при прогрессировании заболевания сформировалась гидроцефалия, как одно из проявлений поражения центральной нервной системы вирусами. Врожденная гидроцефалия часто сопровождается недоношенностью, асфиксией при рождении, внутрижелудочковыми кровоизлияниями и судорогами у новорожденного. Изучение перинатальных факторов риска может способствовать адекватному ведению беременности, профилактировать акушерские осложнения, в том числе развитие внутриутробных инфекций и гидроцефалии плода.

Источник: ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ГИДРОЦЕФАЛИИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ

Мартыненко Е.И., Жукова Н.Г., Ларькин И.И., Ларькин В.И., Кравченко Е.Н., Куклина Л.В.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2023. №3(94). С. 61-66.

03.10.2023