Клиническое наблюдение семейных случаев врожденного ихтиоза

Ихтиозы — это группа редких генетических заболеваний с широким фенотипическим спектром, характеризующихся чаще всего генерализованным гиперкератозом и шелушением с вариабельной эритемой. Диагноз в большинстве случаев устанавливается сразу после рождения на основании клинических данных. Основой лечения являются правильный уход за кожей, регулярное ее увлажнение, предупреждение инфицирования. В статье описаны клинические случаи врожденного ихтиоза у двух мальчиков из одной семьи, рожденных с разницей 8 лет. На момент рождения у обоих детей отмечались схожие клинические признаки и характер течения заболевания. У детей в данной семье проявилась генетически близкая форма врожденного ихтиоза. Благодаря своевременно начатой комплексной терапии и правильному уходу отмечалась существенная положительная динамика.

Обоснование

Ихтиоз (диффузная кератома, сауриаз) — это генетически обусловленное наследственное заболевание, которое характеризуется диффузными гиперкератотическими изменениями кожного покрова. В основе патогенеза врожденного ихтиоза лежат изменение структуры кератина и его гиперпродукция. Фенотипическая гетерогенность ихтиоза является результатом многочисленных вариантов генных мутаций, которые приводят к нарушению гомеостаза зернистого и рогового слоев, вызывая структурные и функциональные нарушения кожного барьера. Все ихтиозы делятся на две большие группы: несиндромальные формы, ограничивающиеся только кожными изменениями, и синдромальные, когда ихтиоз является одним из симптомов. Частота встречаемости врожденного ихтиоза в популяции зависит от географической зоны и составляет при вульгарном ихтиозе 1 : 250–1000, при Х-сцепленном — 1 : 2000–6000, при ламеллярном — 1 : 300 000, при ихтиозиформной эритродермии — 1 : 100 000. Изменения кожи появляются уже на 4-м мес внутриутробного развития. Выраженные изменения в организме могут быть несовместимыми с жизнью и заканчиваться внутриутробной гибелью или летальным исходом в течение недели после рождения.

Клиническими проявлениями ихтиоза после рождения являются гиперемированная, покрытая тонкой сухой желтовато-коричневой пленкой кожа, крупнопластинчатое шелушение, глубокие трещины различных участков кожного покрова, гиперкератоз, повышенная складчатость ладоней и стоп. В тяжелых случаях у больных ихтиозом отмечается выворот век (эктропион) и губ (эклабиум, «рыбий рот»).

Отдельно следует отметить такое наблюдаемое при рождении состояние, как коллодийный плод. Ребенок рождается в плотно прилегающей к коже прозрачной пленке, напоминающей вакуумную упаковку. При подсыхании пленка начинает растрескиваться, стягивание пленкой кожи вокруг глаз и губ вызывает их выворот (эктропион и эклабиум). Коллодиевая мембрана обычно отслаивается в течение 1–3 нед, демонстрируя лежащий в основе ламеллярный ихтиоз или врожденную ихтиозиформную эритродермию. Коллодиевая мембрана связана с нарушением барьерной функции кожи, с повышенной трансэпидермальной потерей воды. В связи с чем возможными осложнениями являются гипотермия, обезвоживание и гипернатриемия, обычно требующие наблюдения и лечения в интенсивном неонатальном отделении.

Диагноз в большинстве случаев ставится на основании клинических проявлений, так как генетические исследования не всегда бывают доступны. Для подтверждения диагноза можно провести гистологическое исследование кожи. Лечение новорожденных с ихтиозом требует комплексного подхода. Основными принципами терапии являются поддержание водно-электролитного баланса, регулярное увлажнение кожного покрова, регуляция температурного режима, контроль поступления с пищей белка и предупреждение инфекционных осложнений.

Клинический пример

Под наблюдением находилась семья, в которой двое детей страдают врожденным ихтиозом. Первый ребенок родился в 2014 г. от здоровых родителей, не состоящих в близкородственном браке, и с первых дней жизни в стационаре получал комплексное лечение. Мать обучалась правильному уходу за кожным покровом ребенка. В возрасте 1,5 мес ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой. В настоящее время состоит на учете у дерматолога, осуществляется регулярный уход за кожей, постоянное ее увлажнение. Мальчик развивается соответственно возрасту, учится во 2-м классе школы и занимается спортом.

Спустя 8 лет женщина снова вновь забеременела. Вновь родился мальчик с врожденным ихтиозом. Ребенок получал необходимое лечение в стационаре, после чего со значительным улучшением был выписан домой под наблюдение специалистов. И в первом, и во втором случае генетическое обследование не проводилось.

Пациент 1

Ребенок Р., мужского пола, рожден в ГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Астрахани от первой беременности, первых срочных родов, с массой тела 3900 г, длиной тела — 55 см, окружностью головы — 36 см, оценкой по шкале APGAR — 8/8 баллов на 1-й и 5-й мин соответственно. Беременность протекала на фоне артериальной гипертензии, острой респираторной инфекции в 18 нед. В родах — преждевременное излитие околоплодных вод.

Состояние мальчика при рождении было расценено как тяжелое, обусловленное проявлениями врожденного ихтиоза, неврологической симптоматикой в виде угнетения центральной нервной системы (ЦНС). На 4-е сут жизни из родильного дома был переведен в отделение психоневрологического профиля детской городской клинической больницы № 1. Выбор отделения обусловлен неврологической симптоматикой в виде перинатального поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия, синдром угнетения).

Состояние при поступлении тяжелое. При осмотре были выявлены сниженная двигательная активность, мышечная гипотония, гипорефлексия. В правой теменной области определялась кефалогематома размером 4,0 × 3,0 см. Обращали на себя внимание выраженные изменения кожных покровов. Кожный патологический процесс представлен состоянием эритродермии, характеризовался крупнопластинчатым шелушением. На туловище, конечностях и особенно в естественных складках

кожи локализуется множество эрозий и трещин. На ладонях и подошвах явления гиперкератоза. Отмечены эктропион и эклабиум.

При аускультации легких отмечалось равномерно ослабленное дыхание, хрипы не выслушивались. Частота дыхательных движений — 48/мин. При аускультации сердца — тоны ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений — 134 уд./мин. Стул ежедневный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное, до 15 раз в сутки.

В условиях ДГКБ № 1 было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Консультирован дерматологом, диагноз: «Врожденный ихтиоз. Несиндромальный ихтиоз. Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз. Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия».

По данным гемограммы были выявлены лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия легкой степени тяжести. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. При эхокардиографии визуализировалось открытое овальное окно.

Выставлен клинический диагноз. Основной: «Врожденная ихтиозиформная эритродермия».

Сопутствующий: «Кефалогематома правой теменной кости. Нормохромная анемия легкой степени. Малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно. Недостаточность кровообращения 0 ст.».

Ребенку было назначено комплексное лечение, которое включало в себя гормональную терапию преднизолоном в дозировке 8 мг в течение 24 дней с последующим снижением дозы по 2 мг каждые 4–5 дней. Гормональная терапия продолжалась 38 дней. Местное лечение заключалось в гигиенической ежедневной обработке кожного покрова, использовании спрея на основе декспантенола, крема с высоким содержанием липидов (41%). В естественные складки закладывались текстильные основы из трикотажного полотна (салфетки), на которые наносилась композиция из биосовместимого гелеобразующего полимера-полисахарида и лекарственных препаратов, масла эвкалипта (хлорофиллипт) и фурагина. Для улучшения трофики кожи, процессов пролиферации эпителиоцитов, торможения кератинизации назначался ретинола ацетат. С целью коррекции анемии ребенок получал препарат железа.

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика. Кожные покровы приобрели розовый цвет. Крупнопластинчатое шелушение разрешилось. Эрозии, трещины исчезли. Гиперкератоз ладоней и стоп значительно уменьшился. Явления эктропиона и эклабиума разрешились. На 42-е сут пребывания в стационаре ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, дерматолога и кардиолога по месту жительства с рекомендациями.

Из катамнеза известно, что в настоящее время состояние мальчика удовлетворительное. Ребенок находится под диспансерным наблюдением педиатра и дерматолога, проводится постоянное увлажнение кожи. Физическое и психомоторное развитие ребенка соответствует возрасту.

Пациент 2

Спустя 8 лет в данной семье родился второй ребенок, мальчик. Беременность протекала на фоне анемии, миопии, диффузной фиброзной мастопатии, диффузной струмы. Рожден от срочных родов с массой 3680 г, длиной тела — 53 см, окружностью головы — 36 см, оценкой по шкале APGAR — 8/9 баллов. Состояние ребенка при рождении тяжелое. Отмечались клинические проявления врожденного ихтиоза, симптоматика угнетения ЦНС.

Из родильного дома переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии областной детской клинической больницы. При поступлении состояние тяжелое. Признаки врожденного ихтиоза в виде сухости, нарушения целостности кожного покрова на лице, животе, туловище и конечностях, глубоких трещин кожи, генерализованного крупнопластинчатого шелушения, эктропиона, эклабиума. Симптоматика угнетения ЦНС в виде снижения двигательной активности, мышечной гипотонии. Со стороны внутренних органов — без особенностей.

При обследовании выявлены лейкоцитоз нейтрофильного характера, повышение уровня щелочной фосфатазы, на нейросонограмме — признаки снижения индекса резистентности сопротивления сосудов головного мозга, при ультразвуковом исследовании внутренних органов — признаки пиелоэктазии правой почки, при эхокардиографии — открытое овальное окно.

Консультирован дерматологом, сделано заключение, что у ребенка имеет место нарушение целостности кожного покрова, сопровождающееся глубокими трещинами, крупнопластинчатым шелушением, эктропионом, эклабиумом.

Был выставлен клинический диагноз. Основной: «Врожденный ихтиоз. Несиндромальный ихтиоз. Аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз. Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия». Сопутствующий: «Пиелоэктазия правой почки. Малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно. Недостаточность кровообращения 0 ст.».

На 14-е сут пребывания в отделении обнаружены воспалительные изменения в общем анализе мочи в виде лейкоцитурии, бактериурии, при бактериологическом исследовании мочи — высев Klebsiella oxytoca. Выставлен диагноз: «Инфекция мочевыводящих путей».

Пациент получал комбинированную антибактериальную терапию по поводу инфекции мочевыводящих путей, местное лечение, которое заключалось в обработке кожных покровов кремом на основе декспантенола, трещин — кремом, содержащим декспантенол с хлоргексидином, обработке перианальной области после дефекации и половых органов после мочеиспускания

раствором антисептика. От гормональной терапии было решено воздержаться, поскольку в течении заболевания отмечалась выраженная положительная динамика на терапии топическими средствами.

На 26-е сут жизни с положительной динамикой ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных детей, где продолжал получать лечение. На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: крупнопластинчатое шелушение и явления гиперкератоза разрешились, трещины эпителизировались, эктропион и эклабиум регрессировали.

В возрасте 1 мес жизни ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан с рекомендациями под наблюдение педиатра и дерматолога. В настоящее время так же, как и первый, находится под постоянным наблюдением дерматолога.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует наследственный характер врожденного ихтиоза, который проявился у двоих детей в одной семье. Несомненно, ведение новорожденных с ихтиозом требует комплексного подхода с активным участием медицинского персонала и членов семьи. Приведенные случаи отражают важность ранней диагностики, своевременного лечения и правильного ухода за кожей, а также психологической поддержки семей с детьми, страдающими данной патологией, что способствует благоприятному течению заболевания и позволяет профилактировать осложнения.

Источник: Клиническое наблюдение семейных случаев врожденного ихтиоза.

Пименова Н.Р., Каширская Е.И., Алексеева А.В.

Педиатрическая фармакология. 2023;20(4):297–302.

02.11.2023