Латентный дефицит железа у детей раннего возраста: современные профилактические стратегии

Введение. Железо в физиологических процессах. Общие вопросы обеспеченности железом организма ребенка раннего возраста

Железо является одним из эссенциальных микроэлементов в составе тканей человеческого организма; оно не только обеспечивает кислородтранспортную функцию крови (поскольку входит в состав гемоглобина), но и участвует во многих других процессах: в синтезе цитохромов, миоглобина, железосодержащих ферментов негеминовой структуры и других митохондриальных ферментов. Эти ферменты участвуют в тканевом дыхании, в процессах перекисного окисления, образовании субстратов, необходимых для синтеза тканевых белков, и других метаболических процессах. Поэтому наиболее важно адекватное потребление железа для детей раннего возраста в связи с быстрыми темпами их роста и анаболической направленностью метаболизма, а также интенсивной дифференцировкой тканей и формированием органов. Для здоровья детей и профилактики инфекций особую важность представляет участие железа в функционировании иммунной системы: в синтезе пропердина, комплемента, лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, интерферона гамма; в активации фагоцитоза и естественных киллеров, а также в миелинизации проводящих путей и синтезе нейротрансмиттеров. Первоначальные запасы железа внутриутробный ребенок получает трансплацентарно от матери: специфические рецепторы микроворсинок плаценты осуществляют его трансмембранный перенос, наиболее активно этот процесс происходит начиная с 28–32 нед беременности. При этом железо депонируется в печени, селезенке, костном мозге и скелетных мышцах и используется в процессе эритропоэза.

К окончанию периода внутриутробного развития ребенка при физиологическом течении беременности запасы железа в его организме принято считать достаточными; исследования состава тканей тела показали, что общее содержание железа в тканях новорожденного при этом составляет около 75 мг/кг его массы. Большая часть железа содержится в составе гемоглобина новорожденного — 75–80%.

После рождения ребенка (переход к легочному дыханию) синтез гемоглобина прерывается, в связи с чем уровень его в сыворотке снижается в течение 1,5 мес — в среднем со 170 до 120 г/л. Железо из распадающихся эритроцитов активно поступает на этом этапе онтогенеза в тканевые депо (селезенка и печень в связи с этим несколько увеличиваются в размерах). В последующие месяцы жизни младенца увеличивается объем циркулирующей крови и запасы железа утилизируются в процессе постнатального эритропоэза. У здорового доношенного ребенка первоначального запаса железа достаточно до достижения им возраста 4–6 мес или удвоения исходной массы тела.

Младенцы, рожденные от матерей с латентным дефицитом железа или анемией, имеют более низкие концентрации ферритина в пуповинной крови, что указывает на более низкие запасы железа.

Осложнения беременности, такие как артериальная гипертензия и гестационный сахарный диабет, приводят к развитию внутриутробной гипоксии и увеличивают потребность развивающегося ребенка в железе; на фоне этих осложнений нарушается маточно-плацентарный кровоток, что снижает поступление железа в его печень и головной мозг.

Концентрация материнского ферритина 12–13,6 мкг/л была предложена некоторыми авторами в качестве порога, ниже которого уровень железа у ребенка подвергается риску быть сниженным. Дефицит железа у матери к моменту родов приводит к уменьшению запасов железа у ребенка

Значимое влияние на количество полученного ребенком запаса железа оказывает время пережатия пуповины — как преждевременное, так и позднее, — поэтому рекомендуется отсроченное (примерно через 120–180 с после родов), но не запоздалое пережатие пуповины для всех здоровых новорожденных. Отсроченное пережатие пуповины через 1 мин после рождения обеспечивает новорожденному половину объема плацентарной крови — 30–50 мл. Если ребенка сразу после рождения держат выше уровня плаценты (например, при оперативном родоразрешении), 20–30 мл крови он теряет обратно в плаценту.

Поскольку накопление железа происходит преимущественно в III триместре, большинство недоношенных детей рождаются с дефицитом железа. При рождении глубоконедоношенного ребенка, как правило, из-за необходимости реанимации противопоказано отсроченное пережатие пуповины, но может быть выполнена процедура сцеживания пуповины (milking), что увеличивает резервы железа у незрелого младенца.

В возрасте ребенка после 4–6 мес обеспеченность железом зависит уже от поступления этого микроэлемента с прикормом; причем до достижения двухлетнего возраста в связи с быстрыми темпами роста потребность организма в железе выше, чем на других этапах онтогенеза.

Классификация железодефицитных состояний, клинические и лабораторные критерии их оценки. Влияние железодефицита на здоровье ребенка

Дефицит железа в организме человека развивается стадийно — от слабого к выраженному. Поэтому принято выделять 3 последовательные стадии железодефицита, первые две — снижение общих запасов железа и железодефицитный эритропоэз — принято обозначать как латентный дефицит железа (ЛДЖ); третья стадия — это манифестный дефицит, характеризующийся снижением уровня гемоглобина и обозначаемый как железодефицитная анемия (ЖДА). Стадия железодефицита определяет его клинические проявления. У детей раннего возраста ЛДЖ вследствие вызванного им снижения активности железосодержащих ферментов влечет за собой так называемый сидеропенический синдром — бледность кожи и дистрофические изменения слизистых оболочек, снижение аппетита; возможно также появление астено-невротических и вегетативных нарушений (вялость, утомляемость). Характерна мышечная гипотония, возможно относительное увеличение размеров печени и селезенки.

Железодефицитная анемия является уже относительно поздним проявлением дефицита железа, поэтому обеспеченность организма железом необходимо оценивать не только и не столько по уровню гемоглобина, сколько с использованием более чувствительных и специфичных биомаркеров, способных выявить различные степени латентного дефицита железа.

В последние десятилетия в качестве маркера истощения запасов железа используется показатель уровня депонированного железа — ферритин (специфический белок, состоящий из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного железа с апоферритином). Определены условные нормативы ферритина для детей в зависимости от возраста: наиболее высокие его уровни имеют место у новорожденных (200–400 мкг/л), затем они снижаются и в 6 мес — 1 год составляют 51–32 мкг/л. Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, у детей младшего возраста следует оценивать обеспеченность железом по двум показателям — гемоглобину и ферритину; причем эти критерии разработаны не в отношении ЛДЖ, а уже для диагностики анемии — так, у детей в возрасте 6–24 мес нижний критерий «нормы» гемоглобина указывается 105 г/л (в отличие от представленного выше — 110 г/л), уровень ферритина при этом 10–12 мкг/л. Диагностическая значимость ферритина снижается при воспалительных процессах, так как ферритин — белок острой фазы воспаления, при которой его уровень повышается. ВОЗ рекомендует пороговые значения для детей младше 5 лет: для ферритина — 12 мкг/л, для гемоглобина — 110 г/л.

Факторы риска и причины развития железодефицитных состояний у детей раннего возраста. Распространенность латентных и манифестных железодефицитных состояний

Железодефицитные состояния развиваются не только при недостаточных исходных запасах и ограниченном поступлении железа с пищей (алиментарный дефицит), но и при повышенной потребности организма в железе (например, при инфекционных заболеваниях), а также при нарушениях абсорбции железа при различной патологии желудочно-кишечного тракта и при маломанифестных потерях железа (микродиапедезные кровотечения при аллергии на белок коровьего молока или при глистных инвазиях). Установлено, что усвоение железа регулируется по механизму обратной связи — при отсутствии дефицита циркулирующий гепсидин ингибирует транспортный белок ферропортин, а при дефиците уровень гепсидина снижается, что увеличивает всасывание железа.

По времени действия среди причин железодефицитных состояний выделяют антенатальные (нарушения маточно-плацентарного кровотока, внутриутробная гипоксия, фетоплацентарная, фето-материнская и фетофетальная трансфузия, недоношенность, многоплодие, тяжелый железодефицит у беременной), интранатальные (фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кро вотечения различного генеза — в том числе отслойка плаценты), постнатальные (алиментарный дефицит, повышенная потребность в железе у недоношенных и детей с крупной массой; повышенные потери железа, упомянутые выше, нарушения обмена железа или его транспорта — в том числе при наследственном дефиците трансферрина). Развитию железодефицитных

состояний способствует дефицит витаминов, влияющих на всасывание и транспорт железа (С и В2), а также участвующих в синтезе гема и эритропоэзе (В6, В12, фолиевая кислота).

Таким образом, в развитии железодефицитных состояний у одного субъекта могут сочетаться несколько факторов риска; к группам риска развития этих состояний относятся беременные женщины, недоношенные и дети с низкой массой тела при рождении, дети от многоплодной беременности, а также младенцы с разнообразной перинатальной патологией.

Введение прикорма — важный этап профилактики элементдефицитных состояний

Поскольку запасы железа истощаются к возрасту ребенка 4–6 мес (у недоношенных раньше), принципиальное значение приобретает диетологическая коррекция железодефицитных состояний, начиная с этого возрастного этапа. К продуктам, обеспечивающим дотацию железа в этом возрасте, прежде всего относятся блюда прикорма — мясо, обогащенные железом злаковые и овощные блюда.

Для детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, повышается значимость обогащения железом адаптированных смесей Основными железосодержащими продуктами прикорма являются мясное пюре и обогащенные блюда из злаков (каши), а также используемое в некоторых странах обогащенное железом молоко. Использование таких каш и молока у детей в возрасте 6–23 мес значительно снижает риск развития анемии — практически на 50%. Причем очень важна своевременность введения железосодержащего прикорма — так, у детей на исключительно грудном вскармливании, если он вводился в возрасте от 4 до 6 мес, хотя уровень гемоглобина не отличался от детей, еще не получавших прикорм, уровень ферритина был существенно выше. О важности своевременного введения прикорма, в том числе содержащего железо, заявила Федерация международного общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (FISPGHAN) — так, введение богатых железом продуктов животного происхождения (мясо, рыба, яйца) лишь в 30 странах рекомендовано с 6-месячного возраста, а в 13 странах это рекомендуют делать позднее, иногда в 9-месячном возрасте.

Железо в блюдах прикорма находится в двух формах — гемовой (источники — продукты животного происхождения) и негемовой (продукты растительного происхождения и молоко), причем с прикормом ребенку второго полугодия жизни может быть введено 10–12 мг (и больше) железа в сутки, но только десятая часть этого количества усваивается; при этом биодоступность гемового железа более высока, она составляет 25–30%, и белок мяса усиливает абсорбцию железа. Преимущества использования диеты с достаточным содержанием мяса — 27 г — в возрасте от 8 до 10 мес продемонстрировало исследование, показавшее более высокий уровень гемоглобина у этих младенцев в сравнении с теми, которые получали лишь 10 г мяса в день.

Мясо является важным источником железа и цинка, а также арахидоновой кислоты, необходимой для развития нервной системы. В лонгитудинальном когортном исследовании регистрировалось потребление мяса детьми в возрастах 4, 8, 12, 16, 20 и 24 мес; в 22 мес оцени- валось психомоторное развитие детей. Были установлены положительные корреляции между потреблением мяса детьми в 4–12 мес и 4–16 мес и уровнем психомоторного развития по шкале Bayley II в возрасте 22 мес. К веществам, влияющим на развитие мозга и содержащимся в говядине, относится, помимо железа и цинка, холин.

Заключение

Рациональная и безопасная профилактика латентного дефицита железа в любом возрасте — это прежде всего адекватное, сбалансированное и соответствующее особенностям онтогенетического этапа жизни питание. Преконцепционное (прегравидарное) здоровье женщины и физиологическое течение беременности обеспечивают адекватность стартовых запасов железа у внутриутробного ребенка, последующее эффективное грудное вскармливание является важным условием профилактики дефицитарных состояний. Начиная со второго полугодия жизни решающую роль в профилактике латентного дефицита железа играет введение злакового и мясного прикорма.

Источник: Латентный дефицит железа у детей раннего возраста: современные профилактические стратегии.

Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Турти Т.В.

Педиатрическая фармакология. 2023;20(5):478–489.

doi: https://doi.org/10.15690/pf.v20i5.2634

06.12.2023