Роль кетогенной диеты при эпилепсии

Кетогенная диета (КД) – это нефармакологический метод лечения детей и взрослых с фармакорезистентной эпилепсией, который основывается на изменении рациона с увеличением доли жиров и уменьшением долей углеводов и белков. Из-за очень высокой потребности в жирах классическую КД иногда трудно поддерживать, и в этих случаях можно применять ее альтернативные варианты. Выделяют следующие типы КД:
1. Классическая КД: пищевой рацион состоит преимущественно из жиров (до 90%), содержание углеводов и белков низкое. Применение классической КД приводит к кетозу и имитирует состояние голодания. Это жесткая диета, которая рассчитывается индивидуально для каждого пациента. Из-за ограничения рациона необходимо обеспечить дополнительное введение достаточного количества витаминов и минералов.
2. Модифицированная диета Аткинса (МДА): пищевой рацион содержит около 65 % жира, 25 % белка и 10 % углеводов. Соотношение жиры/углеводы
и белок составляет 1:1. МДА позволяет расширить рацион питания для пациентов, которые не переносят более строгую классическую КД. Потребление углеводов ограничивается до 10–20 г/день для детей и 15–20 г/день для взрослых. При МДА рекомендуется прием поливитаминов с низким содержанием углеводов и карбоната кальция.
3. Низкоуглеводная диета (НУД). Соотношение жиры/углеводы и белок составляет 0,6:1; пищевой рацион содержит 60 % жиров, 30 % белка и 10 % углеводов с низким гликемическим индексом (<50). По сравнению с классической КД НУД проще поддерживается, лучше переносится, обеспечивает меньший кетоз, но имеет сопоставимую эффективность.
Кетогенная диета рекомендуется как альтернативный метод лечения эпилепсии у детей с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при неэффективности применяемых антиэпилептических препаратов (АЭП).
Механизм КД и ее возможности в комплексном лечении заболеваний центральной нервной системы. Кетоновые тела – это низкомолекулярные промежуточные соединения, к которым относят ацетоацетат, β-гидроксибутират
и ацетон. У всех форм живых организмов, включая эукариот, прокариот и архей, кетоновые тела являются метаболитами липидов, в частности продуктом β-окисления. У здорового человека они образуются гепатоцитами при длительных физических нагрузках, голодании или снижении потребления углеводов. При диабете β-клетки поджелудочной железы не могут секретировать инсулин, в результате в печени запускается каскад β-окисления
жирных кислот до ацетил-КоА, из которого в дальнейшем образуются кетоновые тела. Они служат альтернативным глюкозе источником энергии. В норме концентрация кетоновых тел в плазме человека колеблется в диапазоне 0,05–0,1 ммоль/л, тогда как при длительных нагрузках, голодании, ограничении углеводов, КД или дефиците инсулина их уровень может достигать 5–7 ммоль/л, а в некоторых случаях даже 20 ммоль/л – концентрация, указывающая на диабетический кетоацидоз. Около 70 % кетоновых тел составляет β-гидроксибутират, остальные 30 % – его предшественники (ацетоацетат и ацетон). β-гидроксибутират способен проникать через гематоэнцефалический барьер и заменять глюкозу как источник энергии. Кетогенные тела служат источником энергии не только для мозга, но и для поперечно-полосатых и сердечной мышц. Кетоновые тела оказывают нейропротективный эффект за счет усиления окислительной функции митохондрий, что приводит к увеличению производства АТФ. β-гидроксибутират может обеспечить мозг большим количеством энергии на единицу кислорода, чем глюкоза.
Кетоновые тела снижают образование свободных радикалов, улучшая работу комплекса дыхательной цепи митохондрий. В результате повышается активность глутатиона и глутатионпероксидазы.

Кетогенная диета стабилизирует функции нейрональных синапсов. Полиненасыщенные жирные кислоты (например, арахидоновая, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая) могут уменьшать воспалительные состояния и подавлять продукцию свободных радикалов. При соблюдении стандартных диет в организме возникает необходимость в альтернативных источниках энергии, поэтому включаются такие процессы, как гликолиз. КД снижает гликолиз. Ограничение калорийности оказывает нейропротективное и противовоспалительное действие (блокируя синтез интерлейкинов IL-1β, IL-2, IL-4). Хотя
прямая связь между низкокалорийным питанием и КД вызывает определенные споры, оба метода лечения приводят к снижению концентрации глюкозы. При сравнении низкоуглеводных диет с низкожировыми диетами у больных диабетом 2-го типа выявлено, что диета с низким содержанием углеводов (50–130 г/день) или с очень низким содержанием углеводов/КД (~20–49 г/день) является приемлемым вариантом лишь для некоторых пациентов в течение ограниченного периода (2–6 мес), для того чтобы стимулировать потерю массы тела. В дальнейшем наиболее разумной и долгосрочной перспективой для снижения массы тела является умеренное потребление углеводов (>130–225 г/день).

Побочные эффекты КД. Существует много публикаций, посвященных краткосрочным эффектам КД продолжительностью до 2 лет. Более длительные наблюдения нельзя считать достоверными ввиду малочисленности описаний. Наиболее распространенные
и относительно незначительные побочные эффекты КД, называемые кетогриппом, включают набор таких симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, усталость, головокружение, бессонница, трудности с переносимостью физических нагрузок и запоры. Продолжительность этих симптомов колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Обеспечение адекватного потребления жидкости, электролитов и физической активности поможет справиться с некоторыми из них. При назначении КД следует учитывать и такие долгосрочные побочные эффекты, как стеатоз печени, гипопротеинемия, нефролитиаз, дефицит витаминов и минералов. Первоначальная потеря массы тела, которая происходит при КД, в значительной степени связана с потерей организмом воды, а не жира. Потеря воды происходит из-за 2 связанных между собой основных механизмов: потеря натрия, вызванная кетонурией, и истощение гликогена. Кроме того, при диете с низким содержанием углеводов снижается уровень инсулина, который способствует реабсорбции натрия почками. Истощение запасов гликогена также приводит к потере воды в организме (3 г воды на 1 г накопленного гликогена). Пик потери воды совпадает с фазой максимального кетоза, и по мере уменьшения кетоза содержание воды в организме восстанавливается. Проспективное исследование с долгосрочным наблюдением и исследования на животных показали, что длительное ограничение углеводов повышает уровень смертности. Строгое ограничение углеводов может вызвать неблагоприятные побочные эффекты, поскольку при КД исключаются продукты, имеющие кардиопротективные свойства, и вводятся продукты, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний. В течение 6–12 мес соблюдения КД регистрировалось временное снижение артериального давления, уровней триглицеридов и гликозилированного гемоглобина, а также повышение уровня липопротеинов высокой плотности и снижение массы тела. Через 12 мес эти эффекты обычно нивелируются.

Показания для КД. Абсолютные показания:
– синдром дефицита белка-переносчика глюкозы 1
(GLUT-1);
– дефицит пируватдегидрогеназы.
Относительные показания:
– эпилептические синдромы с фармакорезистентной эпилепсией, при которых больные не являются кандидатами на хирургическое лечение:
• синдром эпилептических инфантильных спазмов;
• синдром Ангельмана;
• митохондриальные болезни с нарушением комплекса 1;
• синдром Драве;
• эпилепсия с миоклонически-атоническими приступами (синдром Дозе);
• синдром эпилепсии, связанный с фебрильной инфекцией;
• дефицит пируватдегидрогеназы;
• суперрефрактерный эпилептический статус;
• туберозный склероз.
Эпилептические синдромы с возможной эффективностью КД:
– дефицит аденилосукцинатлиазы;
– CDKL5-ассоциированная эпилепсия;
– идиопатическая генерализованная эпилепсия (детская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия);
– пороки развития головного мозга;
– эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными приступами;
– энцефалопатия развития и эпилептическая со спайк-волновой активацией во сне;
– гликогеноз V типа;
– болезнь Лафора;
– синдром Леннокса–Гасто;
– дефицит фосфофруктокиназы;
– синдром Ретта;
– подострый склерозирующий панэнцефалит.
Абсолютные противопоказания для КД:
– дефицит карнитина (первичный);
– дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы I или II;
– дефицит карнитинтранслоказы;
– β-окислительные дефекты;
– дефицит 192 среднецепочечной ацилдегидрогеназы;
– дефицит длинноцепочечной ацилдегидрогеназы;
– дефицит короткоцепочечной ацилдегидрогеназы;
– дефицит длинноцепочечного 3-гидроксиацил-КоА;
– дефицит среднецепочечного 3-гидроксиацил-КоА;
– дефицит пируваткарбоксилазы;
– порфирия;
– синдром удлиненного интервала QT;
– гиперинсулинизм.
К относительным противопоказаниям относятся неспособность поддерживать полноценное питание, возможное хирургическое лечение эпилепсии, низкая приверженность диете родителей пациента, одновременное применение пропофола.
Необходимые исследования для планирования КД:
– дневник приступов;
– общий анализ крови с тромбоцитами, электролиты крови, кислотно-щелочное состояние, включая бикарбонат сыворотки; общий белок, кальций, цинк, селен, магний и фосфаты;
– биохимический анализ крови (включая альбумин,
аммиак и креатинин);
– липидный профиль натощак;
– ацилкарнитиновый профиль в сыворотке крови;
– общий анализ мочи, кальций и креатинин в моче;
– концентрация принимаемых АЭП;
– уровень витамина D;
– определение органических кислот в моче и аминокислот в сыворотке крови;
– видеоэлектроэнцефалографический мониторинг (ВЭМ);
– магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга;
– ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
– электрокардиография.
Диетолог оценивает пищевой дневник, включая отчет о питании за 3 дня, пищевые привычки, аллергию, непереносимость продуктов. Исходные масса тела, рост и идеальная масса тела для роста и индекса массы тела необходимы для расчета кетогенного соотношения, калорий и потребления жидкости. Состав диеты следует подбирать в соответствии с возрастом пациента и способом кормления. При введении классической КД или при наличии кетонов в моче пациент должен быть госпитализирован (срок госпитализации от 2 до 5 сут), чтобы предотвратить развитие гипогликемии и обезвоживания. Когда достигается кетоз, питание рассчитывается так, чтобы поддерживать постоянное соотношение КД. При введении МДА или НУД госпитализация не требуется: коэффициент КД поэтапно увеличивается еженедельно с 1:1, 2:1 и 3:1 до 4:1. Принимая во внимание, что КД обеспечивает лишь небольшое количество фруктов, овощей, зерна, молока и сыра, необходимы пищевые добавки: мультивитаминные и минеральные комплексы с низким содержанием углеводов следует принимать ежедневно.
К основным пищевым добавкам, необходимым для всех пациентов любого возраста, относят мультивитамины с минералами (включая микроэлементы, особенно селен), препараты кальция, витамин D и его аналоги (в соответствии с суточной потребностью,
реже – выше рекомендованной суточной нормы), цитраты для перорального применения, слабительные средства для профилактики или лечения (лаурилсульфоацетат натрия, минеральное масло, глицериновые свечи), дополнительно селен, магний, цинк, фосфор, железо, медь, карнитин, масло MCT или кокосовое масло, соль (для пациентов старше 1 года). Для пациентов, придерживающихся КД, необходим регулярный осмотр врача каждые 3 мес. Семья
должна иметь доступную связь с командой диетологов для решения текущих вопросов и обсуждения побочных эффектов. При каждом визите следует оценивать дневник приступов, а также когнитивное развитие и поведение ребенка. Для консультации диетолога необходимы следующие обследования:
– оценка питания, роста, массы тела, идеальная масса тела для индекса массы тела, при необходимости – окружность головы у младенцев;
– общий анализ крови с тромбоцитами, электролиты, кислотно-щелочное состояние, включая бикарбонат сыворотки; общий белок, кальций, цинк, селен, магний и фосфаты; биохимический анализ крови (включая альбумин, аммиак и креатинин), липидный профиль натощак, ацилкарнитиновый профиль в сыворотке крови, общий анализ мочи, кальций и креатинин в моче, концентрация АЭП, уровень витамина D;
– оценка соответствия рецептов рассчитанному потреблению калорий, белков и жидкости; пере-
смотр дополнительных витаминных и минеральных добавок; оценка приверженности КД. При
необходимости – изменение схемы рациона для улучшения приверженности диетическому лечению и контроля над приступами.
В процессе КД также необходимы неврологический осмотр, оценка побочных эффектов КД, решение об изменении количества АЭП, оценка целесообразности продолжения КД.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводится для оценки эффективности КД или при рассмотрении вопроса о прекращении КД. При длительной КД рекомендуется провести исследование минеральной плотности костной ткани (сканирование DEXA) через 2 года от начала КД. Следует помнить, что для достижения эффективности КДтребуется период не менее 3 мес с момента достижения пациентом кетоза, поэтому важно побудить пациента и его семью продолжать диету в течение этого периода без изменения АЭП.
Отмена КД. Оценка эффективности КД проводится не ранее, чем через 3 мес от ее начала.
Если приступы учащаются через 1–2 нед после начала КД, диету следует немедленно прекратить. Если семья решает оставить своего ребенка на КД более 6 мес, несмотря на отсутствие очевидного контроля над приступами, решение остается за семьей. У детей со снижением частоты приступов более чем на 50 % КД прекращают ориентировочно через 2 года; однако у детей, у которых контроль приступов почти завершен (например, отмечено снижение приступов более чем на 90 %) и побочные эффекты незначительны, КД можно продолжать в течение нескольких лет. Для КД не существует максимальной продолжительности. Рекомендуется пересматривать риски и преимущества КД при каждом посещении клиники и особенно после 2 лет непрерывного применения.

Бобылова М.ю., Новячкова Е.И., Романовская К.С. и др. Роль кетогенной диеты при эпилепсии. Краткая литературная справка и клинический пример. Русский журнал детской неврологии 2023;18(1):57–64. DOI: 10.17650/2073-8803-2023-18-1-57-64

14.05.2024