Опыт лечения детей с инородными телами нижних дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта
Актуальность.
Диагностика и лечение детей с инородными телами (ИТ) дыхательных путей и пищеварительного тракта остаётся актуальной в детской хирургии, оториноларингологии, педиатрии и эндоскопии по причине высокой вероятности развития тяжёлых осложнений, как в ближайший, так и в отдалённый периоды после попадания ИТ. При этом количество случаев не имеет тенденции к снижению.
Целью настоящей работы явилось изучение структуры пациентов с инородными телами нижних дыхательных путей (НДП) и верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), получивших специализированную помощь в отделении эндоскопии КГБУЗ «Детская городская клиническая больница №7, г. Барнаул».
Материалы и методы.
Изучены случаи оказания специализированной эндоскопической помощи детям города Барнаула и других городов и районов Алтайского края и республики Алтай с ИТ НДП и ИТ ВОПТ в период с 2018г по 2021г.
Результаты.
За анализируемый период детей с ИТ НДП и ВОПТ пролечено 61 и 174, соответственно. Мальчиков было 144, девочек — 91. Доля детей в возрасте до 1 года — 7,9%, с 1 года до 3-х лет — 51,7%, с 3-х до 6-и лет — 29,6%, старше 6-и лет — 15,4%. Большая часть пациентов (71%) поступали в экстренном порядке в течение от нескольких часов до суток с момента аспирации или проглатывания ИТ. Наиболее продолжительный период нахождения ИТ в дыхательных путях составил 75 суток, в верхних отделах пищеварительного тракта 14 суток.
Больные с подозрением на наличие любых ИТ НДП и пищевода, либо «агрессивного» ИТ желудка госпитализировались в экстренном порядке в момент обращения. Больные с прочими ИТ желудка, при длительности их стояния более 3-х суток, госпитализировались в срочном либо плановом порядке. Всем детям проводилось общеклиническое лабораторное и рентгенологическое обследования.
Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза, клинических проявлений, данных рентгенологического обследования по прямым или косвенным признакам наличия ИТ, либо развившегося осложнения (асимметрия лёгочного рисунка, гиповентиляция, ателектаз, бронхит, пневмония, эмфизема, медиастинит). В случае рентгеннегативных ИТ дыхательных путей и пищевода, и отрицательных косвенных рентгенологических признаках его присутствия, достаточным для выбора активной тактики лечения считали наличие клинических проявлений вне зависимости от степени их выраженности. Окончательный диагноз, а также развитие осложнений устанавливались в ходе эндоскопической манипуляции по удалению ИТ. Все эндоскопические манипуляции по диагностике и удалению ИТ ВДП и ВОПТ проводились под общим обезболиванием с мышечной релаксацией и ИВЛ. Удаление ИТ из дыхательных путей осуществлялось посредством ригидной бронхоскопии, удаление ИТ из верхних отделов пищеварительного тракта с применением гибкого эндоскопического оборудования и инструментов.
По локализации ИТ дыхательных путей распределились следующим образом: гортань — 1 трахея — 3, правое лёгкое — 33 (главный бронх — 13, промежуточный бронх — 11, нижнедолевой бронх — 9), левое лёгкое — 24 (главный бронх — 11, нижнедолевой бронх — 11, верхнедолевой бронх — 2). В подавляющем количестве случаев (51) инородные тела имели органическую природу: цельные и фрагментированные семена подсолнечника, ядра орехов. В остальных наблюдениях единичные случаи аспирации: бусина (2), пластиковый колпачок (2), деталь конструктора «Лего» (2), батарейка (1), фрагмент нательного крестика (1), кусок штукатурки (1), скол лакокрасочного покрытия (1). Во всех случаях ИТ НДП отмечено развитие вторичных воспалительных изменений от катаральных до гнойных с разрастанием грануляций, вплоть до рубцового стеноза вовлечённого бронха, что требовало назначения курса медикаментозного лечения в постманипуляционном периоде. Степень выраженности вторичных изменений напрямую зависела от природы ИТ и длительности его нахождения в дыхательных путях. В 57 случаях ИТ НДП удалены за одну манипуляцию. В 3-х случаях ввиду фрагментарности ИТ и развития выраженного грануляционного перифокального процесса потребовалось проведения от 2-х до 3-х бронхоскопий для полного удаления всех фрагментов ИТ по мере стихания воспалительного процесса. В одном случае по причине выраженного грануляционно-рубцового перипроцесса (литиевая батарейка в устье левого верхнедолевого бронха с длительностью стояния более 2-х недель) повторные попытки эндоскопического удаления ИТ в нашем лечебном учреждении оказались безуспешными. Больная была переведена в КГБУЗ «АККЦОМД», где инородное тело извлечено в ходе ригидной бронхоскопии.
В группе больных с ИТ ВОПТ большую часть составили пациенты с локализацией инородных тел в области пищевода (103), из которых 76 приходились на уровень верхней трети, 14 и 13 на уровни средней и нижней третей соответственно. Чаще иных в качестве ИТ выступали монеты различного достоинства (104). Находясь в «стеснённых» условиях просвета пищевода, усугубляющихся его рефлекторным спазмом, даже инертные ИТ оказывают выраженное давление на стенки органа и при длительном контакте способны вызвать глубокие трофические поражения, вплоть до сквозного пролежня с развитием медиастинита (одно наблюдение в случае стояния монеты около 10-и суток). Однако значительно более выраженное и скоротечное поражение вызывают «агрессивные» ИТ, прежде всего такие, как монетовидные батарейки (24 наблюдения), действие которых обусловлено не столько механическим, сколько локальным электрохимическим влиянием. Во всех случаях у больных этой группы отмечались эрозивно-язвенные контактные эзофагиты различной степени, что в двух случаях привело к сквозным поражениям в/3 пищевода с прилежащим отделом трахеи и формированию трахеопищеводных свищей. Впившиеся рыбьи кости обнаружены и удалены в 10-и случаях. Инородные тела желудка составили 61 наблюдение, большая часть из которых (49) также пришлась на монеты. Из «агрессивных» ИТ в пяти случаях удалены батарейки, в том числе и два эпизода «пальчиковых» элементов питания, в двух случаях саморезы, в двух гидрогелевые шарики.
Осложнений в ходе эндоскопических манипуляций по удалению инородных тел дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта за анализируемый период не отмечено.
Выводы.
Проблема инородных тел дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта у детей сохраняет свою актуальность. Наиболее подвержены данной патологии дети в возрасте от 1 года до 3-х лет с некоторым уменьшением в возрастной категории от 3-х до 6-и лет. Пациентам с инородными телами нижних дыхательных путей и пищевода любой локализации и природы, «агрессивными» инородными телами желудка необходимо оказание помощи в экстренном порядке в условиях круглосуточного стационара, оснащённого специализированным эндоскопическим оборудованием и подготовленным персоналом. Эндоскопия является не только методом окончательной диагностики ИТ просвета дыхательных путей и пищеварительного тракта, но и наиболее эффективным, безопасным и наименее травматичным способом их удаления.
Герасименко К.И., Силинский А.И., Исраелян Р.Э., Мамонтова Н.В., Харченко Е.М., Власова М.А., Минин В.С.
Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Детская хирургия, проблемы и решения», посвящённой памяти Беляева Сергея Александровича, 15 сентября, 2022 года, г. Барнаул, Алтайский государственный медицинский университет. Scientist, 22 (4S), 9-12.
08.02.2023