Клинический случай завозной тропической малярии у подростка

В статье представлен случай завозной тропической малярии у девочки 15 лет, которая за 5 дней до начала болезни вернулась из Объединенной Республики Танзания. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38—40°С, катаральных явлений. С 3-го дня болезни присоединились боли в животе, рвота, жидкий стул. Несмотря на ранее обращение за медицинской помощью (2-й день болезни) и своевременно собранный эпидемиологический анамнез, диагноз тропической малярии был установлен на 6-й день болезни, когда развились осложнения заболевания. Позднее начало адекватной терапии привело к летальному исходу от полиорганной недостаточности на 7-й день болезни.

Введение

Малярия — антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, гепатоспленомегалией, анемией. Согласно данным ВОЗ, в 2020 году в мире зарегистрирован 241 миллион случаев заболевания малярией, умерли 627 000 человек. Малярия распространена на территории примерно 100 стран и угрожает более 40% населения Земного шара. В основном это страны Африки, Латинской Америки, Азии. Выделено пять видов паразитов, вызывающих малярию у человека. Plasmodium falciparum, возбудитель тропической малярии, преимущественно распространен на африканском континенте.

Первые симптомы малярии (лихорадка, головная боль и озноб) обычно появляются через 10—15 дней после укуса инфицированной самки комара вида Anopheles. При отсутствии лечения малярия, вызванная P. falciparum, может привести к летальному исходу. В 2020 г. в Африке произошли 95% всех случаев заболевания малярией и 96% смертей. На долю детей в возрасте до пяти лет пришлось 80% всех случаев смерти от малярии в Африканском регионе.

Наибольшее число летальных исходов выявлено в четырёх африканских странах: Нигерия (32%), Конго (13%), Танзания (4%), Мозамбик (4%). Завозные случаи малярии в России регистрируются ежегодно. В ряде случаев тропическая малярия заканчивается летально вследствие развития осложнений: отёка головного мозга, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и др. В России в 2021 году отмечено увеличение количества заболевших малярией. Всего выявлено 94 случая завозной малярии (в 2020 году — 58). В 2021 году зарегистрировано 5 летальных исходов (в 2020 году — 9), в том числе 1 летальный случай среди детей до 17 лет.

Позднее обращение больных за медицинской помощью, плохо собранный эпидемиологический анамнез, несвоевременная диагностика заболевания, недостаточная обеспеченность противомалярийными препаратами могут приводить к летальным исходам тропической малярии.

Клиническое наблюдение.

Больная Д., 15 лет, доставлена в Вологодскую областную инфекционную больницу 21.11.2020 г. бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на высокую температуру тела, слабость, снижение аппетита, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Для проведения экспертизы была предоставлена медицинская документация.

Из анамнеза болезни: заболела вечером 16.11.2020 г. остро с повышения температуры тела до 38°С. На следующий день температура поднялась до 40°С. В 13 часов вызвана скорая медицинская помощь. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия слизистых оболочек.

Выставлен диагноз ОРВИ. Взят мазок из носа, ротоглотки на COVID-19 (отрицательный), так как выезжала из России в период пандемии новой коронавирусной инфекции. В течение следующих трёх дней беспокоили кашель, слабость, повышение температуры тела до 38—39°С. К участковому врачу не обращалась. На третий день болезни, кроме повышения температуры тела до 39°С, появились рвота и жидкий стул. С 18.11.2020 г. самостоятельно принимала осельтамивир (тамифлю), меглюмина акридонацетат (циклоферон), диосмектит (смекту). 19.11.2020 г. (4-й день болезни) вечером повторно вызвана скорая медицинская помощь. Жалобы на рвоту (4 раза), жидкий стул без примесей (2 раза).

При осмотре слизистые ротоглотки гиперемированы, налётов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупопочной области. АД — 110/70 мм рт.ст. Пульс — 100 ударов в минуту. ЧД — 18 в минуту. Температура тела 37,2°С. С диагнозом ОРВИ? Пневмония? О. гастроэнтерит? доставлена в городскую больницу. Сделана КТ лёгких — без патологии. Мазок из носа, ротоглотки на SARS-CoV-2 отрицательный.

Диагноз: Острый гастроэнтерит. От госпитализации родители отказались. 21.11.2020 г. (6-й день болезни) в 12 часов снова вызвана скорая медицинская помощь. Жалобы на слабость, головокружение, невозможность самостоятельно встать с кровати. Рвота была два раза, кашицеобразный стул — один раз. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс — 90 ударов в минуту. ЧД — 18 в минуту. Температура тела 36,2°С. Конечности холодные, акроцианоз. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. С диагнозом острой кишечной инфекции доставлена в областную инфекционную больницу.

Эпидемиологический анамнез: с 01.11.2020 г. по 11.11.2020 г. находилась с родителями в туристической поездке в Объединенной Республике Танзания. Мазок из носа, ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 от 12.11.2020 г. отрицательный. Контакты с инфекционными больными отрицает.

Из анамнеза жизни: хронических заболеваний нет. Перенесённые болезни: ОРВИ, ветряная оспа. Привита по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.

При поступлении (6-й день болезни) состояние тяжёлое. Температура тела 36,7°С. Вес 52 кг. Сознание сохранено, вялая, заторможена. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, мраморность кожных покровов, акроцианоз. Зрачки OS = OD, реакция на свет отчётливая. Менингеальные симптомы отрицательные.

Слизистые ротоглотки обычной окраски. Миндалины не увеличены, налётов нет. Частота дыхания — 20 в минуту. SpО2 — 98%. При аускультации в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД — 90/50 мм.рт.ст. Пульс — 110 в мин., наполнение слабое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумов нет. Язык суховат, с коричневым налётом. Рвоты в приемном покое не было. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации чувствителен в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается. Печень — по краю правой рёберной дуги, безболезненная, пальпируется нижний полюс селезенки. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стула при приеме не было. Мочеиспускание безболезненно. Диагноз: Острая кишечная инфекция? Гастроэнтерит. Эксикоз 2 степени. Госпитализирована в ОРИТ.

Данные лабораторного обследования. Общий анализ крови: лейкоциты — 22,4 х 109/л, эритроциты — 3,87 х 1012/л, Hb — 110 г/л, тромбоциты — 10,5 х 109/л, Ht — 34%. Биохимический анализ крови: общий белок 53 г/л, альбумин — 31 г/л, общий билирубин — 120,6 мкмоль/л (непрямой — 96,2, прямой — 24,4), АЛТ — 153 ЕД/л, АСТ — 563 ЕД/л, мочевина — 28,27 ммоль/л, креатинин — 321 мкмоль/л, СРБ — 96 мг/л. Электролиты: К — 4,1 ммоль/л, Na — 127 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ — 68,9 %, МНО — 1,47 ед, АЧТВ — 170,5 сек., ТВ (тромбиновое время) — 16,3 сек., фибриноген — 1,27 г/л.

КТ исследование органов грудной клетки от 21.11.2020: очаговых и инфильтративных изменений нет.

Учитывая эпиданамнез, срочно проведено обследование на малярию. В толстой капле и мазке периферической крови обнаружены возбудители тропической малярии (Plasmodium falciparum). В толстой капле крови выявлены многочисленные мелкие паразиты в виде разорванных колец. В мазке периферической крови в каждом эритроците обнаружено по 3—5 штук кольцевидных трофозоитов. Назначена этиотропная (мефлохин), патогенетическая и симптоматическая терапия.

В течение следующих суток гемодинамика нестабильная, диурез — 300 мл за сутки. Во время проведения сеанса гемодиализа 21.11.2022 (13.50.) отмечалось резкое ухудшение состояния, нарушение сознания, неадекватное дыхание, падение АД до 60/30 мм рт. ст. Больная переведена на ИВЛ. Кожные покровы бледные, холодные, кровоизлияния в склеры и вокруг век. Осмотрена

хирургом: живот умеренно вздут, жестковат, пальпация затруднена. УЗИ брюшной полости в момент осмотра — печень, селезенка целая, но вокруг селезенки — жидкость объемом около 510 мл с взвесью. В боковых каналах и полости малого таза свободной жидкости нет. Не исключается гематома вокруг селезенки, признаков продолжающегося кровотечения нет. В 20.20. — угнетение сердечной деятельности, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Через 30 минут констатирована биологическая смерть.

Диагноз заключительный клинический. Основной: Тропическая малярия, тяжелое течение, период разгара. Осложнения: Острое почечное повреждение, анурия. Анемия тяжелой степени. Печеночная недостаточность, церебральная недостаточность. Подкапсульный разрыв селезенки.

Патологоанатомический диагноз. Основной: Малярия, вызванная Plasmodium falciparum. Осложнения: серозный миокардит; продуктивный менингит; отек головного мозга; геморрагический синдром (кровоизлияние под плевру, эпикард, в головной мозг); острая почечная недостаточность; дистрофические изменения внутренних органов. Причина смерти: полиорганная недостаточность.

Заключение

Тропическая малярия является наиболее тяжелой формой малярийной инфекции. Заболевание характеризуется повышением температуры тела до 40°С и отсутствием циклической периодичности пароксизмов (приступов) лихорадки. В некоторых случаях развитие тропической малярии сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Повышение температуры тела до 38—40 градусов у девочки 15 лет, которая пять дней назад вернулась из африканской страны с высоким риском заражения малярией, являлось безусловным основанием для обследования на малярию. Диагноз тропической малярии был установлен у пациентки на 6-й день болезни, когда развились осложнения тропической малярии, которые привели к летальному исходу на 7-й день заболевания. Правильная интерпретация эпидемиологического анамнеза, ранняя постановка диагноза и своевременное лечение являются предпосылками для возможности спасения жизни.

Источник: Клинический случай завозной тропической малярии у подростка.

Бондаренко А.Л.

Детские инфекции. 2023; 22(1):66-69.

13.04.2023