Релевантные прогностические критерии ДЦП у детей первого года жизни
Введение. детский церебральный паралич является наиболее частой причиной детской инвалидизации среди заболеваний нервной системы, распространенность его составляет в среднем 2,5 случая на 1 тыс. детей.
Цель исследования – выявление релевантных показателей в отношении прогноза задержки темпов нервно-психического развития детей и формирования детского церебрального паралича у детей 5–8 лет с помощью математического моделирования.
Материалы и методы. В исследование были включены 100 пациентов в возрасте 5–8 лет: 79 пациентов с неврологическими нарушениями и отклонениями в психоречевом развитии, 21 – группа сравнения. Обследование детей обеих групп включало сбор и анализ данных анамнеза жизни ребенка, психомоторного развития на 1-м году жизни, заболеваемости на 1-м году жизни, оценку психомоторного развития на момент исследования, проведение электронейромиографии с использованием методик стимуляционной и поверхностной электронейромиографии, а также ультразвуковое исследование мышц голени с оценкой функционального состояния и плотности мышц при помощи фиброскана. Для статистической обработки полученных данных была выполнена описательная статистика. Определение статистической значимости показателей проводилось с использованием теста Колмогорова–смирнова – для непрерывно распределенных величин и точного теста Фишера – для дискретных величин. Для представления категориальных признаков использовалось one-hot-кодирование. Анализ полученных данных проводился с помощью программы на языке Python с использованием библиотек pandas, numpy, scikit-learn, boruta.
Результаты и выводы. для детей с отклонениями в нервно-психическом развитии значимыми ранними диагностическими маркерами являются показатели психомоторного становления и неврологического статуса (возраст, когда ребенок начал держать голову, снижение силы сгибателей стопы и бедра, уровень ходьбы) и инструментального исследования (ультразвукового исследования мышц бедра, электронейромиографии) – изменение плотности и параметров электровозбудимости мышц, что может служить ранним диагностическим признаком развития двигательной дисфункции и индикатором для формирования траектории восстановительной терапии.
В исследование были включены 100 детей в возрасте 5–8 лет: 79 пациентов с отклонениями в неврологическом развитии, 21 – группа сравнения. Исследование
проводилось в условиях клинико-диагностического центра ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта». Все пациенты были стандартизированы по следующим показателям: возраст, пол, течение заболевания, анамнестические данные, степень выраженности двигательных нарушений. Обследование включало сбор данных анамнеза жизни ребенка (возраст родителей на момент зачатия ребенка, наличие у них вредных привычек и хронических заболеваний, число беременностей и родов, наличие многоплодной беременности, течение данной беременности и родов, физические показатели при рождении, становление речи, формирование двигательных навыков и анализ заболеваемости на 1-м году жизни ребенка). Оценка моторного развития ребенка на момент обследования включала неврологический статус, качественную оценку ходьбы (на пятках, на цыпочках, перонеальная, «утиная», спастическая, ходьба с помощью опоры), использование приемов Говерса при проведении проб на вставание из положения на корточках, теста Сильвершельда (для анализа амплитуды пассивных движений стопы и голеностопного сустава). Анализ развития больших моторных функций проводился в соответствии с функциональной классификацией ДЦП (Gross Motor Function Classification System, GMFCS). С целью оценки когнитивной составляющей выполнялось нейропсихологическое тестирование с использованием психометрических тестов и шкал для определения фонетического, лексического, синтаксического и символического показателей речи, кинетического (проба «кулак–ребро–ладонь»), кинестетического (перенос поз по кинестетическому образцу) и идеомоторного праксиса (тест на выполнение «символических» движений). Всем детям были проведены электронейромиография (ЭНМГ) с использованием методик стимуляционной ЭНМГ (определение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам большеберцовых и малоберцовых нервов с оценкой параметров дистальной латентности, амплитуды М-ответов, параметров F-волны (минимальная латентность), % реализуемых волн, средней амплитуды волн, а также оценкой Н-рефлекса (латентность, Н/М-коэффициент)) и поверхностной ЭНМГ путем регистрации суммарной электрической
активности всех задействованных (активируемых) двигательных единиц при совершении произвольного движения с максимальным напряжением мышц. Отведение осуществлялось с передней группы мышц голени (преимущественно с передней большеберцовой мышцы) поверхностными электродами, с проведением турно-амплитудного анализа по Виллисону интерференционной кривой произвольного мышечного напряжения. Также проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц голени для оценки функционального состояния мышцы и плотности мышцы при помощи фиброскана.
Анализируемую когорту составили 100 детей в возрасте от 5 до 8 лет (средний возраст – 7,4 ± 1,7 года). Из них 79 пациентов имели отклонения в психомоторном развитии (мальчики – 47 (59,5 %), девочки – 32 (40,5 %)), 21 – здоровые дети (мальчики – 10 (47,6 %), девочки – 11 (52,4 %)), они составили группу сравнения. После детального клинико-неврологического осмотра по стандартной методике, включающего прицельную оценку состояния двигательно-рефлекторной сферы, все дети были разделены на 5 групп. В 1-ю группу вошли пациенты со стойкими двигательными расстройствами, сопровождающимися повышением мышечного тонуса (n = 35), во 2-ю группу – пациенты со стойкими двигательными нарушениями, сопровождающимися снижением мышечного тонуса (n = 15), в 3-ю группу – дети с двигательными нарушениями на фоне снижения избирательного контроля над моторикой, атаксией и дефицитом праксиса (n = 12), в 4-ю группу – дети с другими двигательными расстройствами (расстройства на фоне врожденных аномалий костно-суставной системы; двигательные нарушения, сопровождающиеся гиперкинетическим синдромом; преходящие двигательные нарушения) (n = 17), в 5-ю группу – здоровые дети (n = 21). Следует обратить внимание и на тот факт, что у 24 детей в 1-й группе был установлен диагноз ДЦП, который наиболее часто является причиной инвалидности у детей.
Анализ анамнестических данных показал, что наиболее статистически значимыми факторами риска (р <0,05) развития в дальнейшем задержки темпов нервно-психического развития детей и формирования ДЦП являются вредные привычки на момент зачатия у отца, особенности течения беременности у матери (отягощенный акушерский анамнез), возраст, когда ребенок начал удерживать голову, задержка формирования речевых навыков и частые падения. Имеются качественные и количественные различия основных параметров неврологического статуса во всех исследуемых группах. Наиболее высокая доля детей с затруднением ротации в тазобедренном суставе встречается во 2-й и 3-й группах (53 и 50 % соответственно). Мышечная сила с нижних конечностей и мышц спины снижена преимущественно у детей 1-й и 2-й групп. Статистически значимым (р <0,05) для 1-й группы признаком является снижение мышечной силы: сгибателей стопы (3,44 ± 1,69 справа и 3,35 ± 1,74 слева), сгибателей (3,65 ± 1,77 справа) и разгибателей (3,56 ± 1,74 справа, 3,76 ± 1,78 слева) бедра, мышц спины (3,56 ± 1,74). Клинически значимыми для 2-й группы являются показатели, характеризующие снижение мышечной силы разгибателей стопы (3,36 ± 1,98) и подвздошно-поясной мышцы справа (3,43 ± 1,74). Анализ ходьбы продемонстрировал наиболее выраженные нарушения у детей 1-й и 2-й групп (1,87 ± 0,74 и 2,07 ± 1,75 соответственно). Расстройства речи отмечались во всех группах детей с психомоторными нарушениями. Приемы Говерса при вставании использовались детьми 1-й и 2-й групп в 25 и 20% случаев соответственно. Статистическая значимость (р <0,05) речевой дисфункции выявлена для 3-й группы обследуемых (4,55 ± 2,77). Стимуляционная ЭНМГ в большинстве случаев выявила отсутствие изменений скорости распространения возбуждения по большеберцовому и малоберцовому нервам (>40 м/с), а также данных дистальной латентности М-ответов (диапазон составил от 2,1 до 4,0 мс при норме <4,0 мс). Амплитуда М-ответов по малоберцовому нерву у детей 1–4-й групп была в диапазоне от 2,5 до 6,1 мВ (у пациентов 5-й группы – 2,7–5,5 мВ), по большеберцовому нерву – выше нормы (от 6,1 до 18,7 мВ). Ультразвуковое исследование мышц и нервов нижних конечностей включало анализ плотности камбаловидной (m. soleus), икроножной (m. gastrocnemius), передней большеберцовой мышц (m. Tibialis ant.), площадь и толщину большеберцового (n. tibialis), малоберцового (n. peroneus) нервов, плотность и толщину ахиллова сухожилия. Клинически значимым показателем (р <0,05) для 1-й группы является плотность икроножной мышцы (28,35 ± 2,86), для 2-й группы – плотность передней большеберцовой мышцы (31,76 ± 13,81). По всем другим показателям статистически значимых отличий не было выявлено (р >0,05).
Для детей с отклонениями в нервно-психическом развитии наиболее значимыми ранними диагностическими маркерами являются параметры психомоторного становления и неврологического статуса (возраст, в котором ребенок начал держать голову; снижение силы сгибателей стопы и бедра; уровень ходьбы). Изменение плотности и параметров электровозбудимости мышц указывает на наличие значительных изменений в спастичных мышцах на различных структурных уровнях и этапах формирования мышечной ткани и может служить ранним диагностическим признаком развития двигательной дисфункции и индикатором для формирования траектории восстановительной терапии. Полученные результаты определяют целесообразность включения в диагностику детей с начальными проявлениями моторной дисфункции ЭНМГ и УЗИ мышц и согласуются с имеющимися немногочисленными результатами экспериментальных и клинических исследований, но требуют дальнейшего изучения.
Малахова Ж.Л., Тынтерова А.М., Коренев С.В., Тихонова О.А., Перминова Л.А., Ботман С.А. Моделирование нейрофизиологических и психомоторных релевантных критериев у детей с двигательной дисфункцией. Русский журнал детской неврологии. 2023;18(4):26-35.
28.02.2024