Фоточувствительные дерматозы в детской практике

Введение

Фоточувствительные дерматозы (фотодерматозы) характеризуются развитием патологической реакции кожи на солнечное излучение. Фотодерматозы включают в себя многочисленные гетерогенные заболевания, которые различаются как по этиологии, так и по клинической картине.

Отличительной чертой всех фоточувствительных фотодерматозов является развитие или усиление воспалительной реакции в коже после облучения. Первым этапом в патогенезе данных заболеваний является поглощение кожей энергии солнечного излучения. Молекулы, поглощающие фотоны света, называются хромофорами.

Особенности патогенеза фотодерматозов

При фоточувствительных дерматозах могут наблюдаться 2 типа реакций: фототоксические и фотоаллергические реакции. Фототоксическая реакция обусловлена физико-химическим изменением тканей на УФ-облучение, не опосредуемое иммунной системой. Наиболее распространенным вариантом данной реакции является солнечный дерматит, который характеризуется прямым повреждением клеток и тканей, возникающим под влиянием продолжительного воздействия на кожу солнечных лучей.

Также встречаются фототоксические реакции, возникающие в результате взаимодействия фототоксического агента (хромофоров) и УФ-облучения. Фототоксическая реакция не требует сенсибилизации, она возникает у любого человека, в организме которого присутствует фототоксическое вещество, или при соприкосновении кожи с подобным веществом при воздействии солнечного света. Для развития фототоксичной реакции необходимы достаточно высокие дозы фототоксичного агента и УФО. Под воздействием света молекулы хромофора переходят в возбужденное состояние, передают свою энергию другим молекулам, например молекулам кислорода, что приводит к образованию свободных радикалов. В конечном счете поглощенная энергия вызывает повреждение клеток и тканей, которое инициирует воспалительную реакцию и клинические проявления фотодерматоза. Роль хромофора могут играть экзогенные вещества – лекарственные средства топического и системного действия, продукты каменноугольной смолы, сланцев, нефти, сок некоторых растений; эндогенные молекулы, в норме присутствующие в коже или появляющиеся там в результате метаболических нарушений. Спектр действия фоточувствительной реакции чаще всего находится в диапазоне от ультрафиолетового до видимого электромагнитного излучения, а отдельные хромофоры поглощают определенные диапазоны длин волн.

Наоборот, при фотоаллергической реакции необходима специфическая, индивидуальная реакция иммунной системы. Фотоаллергические реакции относятся к классу клеточно-опосредованных процессов гиперчувствительности IV типа, при которых активированное светом химическое вещество становится гаптеном или полноценным антигеном, а ультрафиолетовое воздействие требуется как для индукции, так и для возбуждения иммунного ответа. Возникают у сенсибилизированных лиц при повторном взаимодействии небольшого количества фотосенсибилизирующего лекарственного или химического вещества с УФО. Многие вещества обладают как фототоксическими, так и фотоаллергическими свойствами, поэтому эти две формы реакций могут проявляться одновременно.

Эпидемиология

Фототоксические и фотоаллергические реакции встречаются у представителей всех рас независимо от пола, чаще у взрослых, чем у детей. Более частая распространенность фотодерматозов у взрослых может быть обусловлена наличием большего количества соматических заболеваний, хронических интоксикаций, вызванных профессиональной деятельностью или неправильным питанием, что приводит к повышению концентрации эндогенных хромофоров в крови. По данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность фототоксических и фотоаллергических реакций в мире, диагностированных с помощью фотопатч-тестов, составляет от 5,7% в Великобритании до 49,5% в Китае. Было установлено, что фототоксические реакции наблюдаются чаще, чем фотоаллергические (у 5–15% и у 4–8% больных соответственно)

Основные причины развития фотодерматозов у детей

Как и у взрослых, повышенная фоточувствительность у детей характерна для многих заболеваний, однако фотодерматозы в детском возрасте зачастую связаны с генетическими или врожденными метаболическими нарушениями, а также могут указывать на диффузные заболевания соединительной ткани. По этиологическому фактору фотодерматозы у детей можно разделить на 6 основных групп. Симптомы, связанные с нарушением фоточувствительности (болезненность, зуд, появление рубцов и т.д.), значительно влияют на качество жизни детей и их родителей.

Лечение пациентов с фотодерматозами обязательно включает в себя изменение образа жизни (нахождение в тени или в закрытых помещениях в утреннее или дневное время, регулярное применение фотозащитных средств, ношение одежды с УФ-защитой), что значительно влияет на повседневную жизнь детей, включая игровую и учебную деятельность. В проведенном исследовании в Великобритании в период с 2000 по 2007 г. была представлена оценка влияния заболевания на качество жизни у 62 детей с фотодерматозами с использованием детского дерматологического индекса качества жизни (CDLQI).

Среднее значение индекса CDLQI у детей с нарушением фоточувствительности составило 10,2, что значительно влияло на качество жизни детей и их родителей. При анализе литературы индекс CDLQI у детей с фотодерматозами сопоставим, а в некоторых случаях выше, чем при других хронических дерматозах: у детей с псориазом индекс CDLQI находится в диапазоне от 5,4до 9,17, при атопическом дерматите – 7,7 и при хронической крапивнице – 6,1.

Клинические проявления фоточувствительных дерматозов у детей

Солнечный дерматит (солнечный ожог). Солнечный ожог является наиболее распространенной фототоксической реакцией кожи. Солнечный ожог развивается под влиянием продолжительного воздействия на кожу солнечных лучей или искусственного источника света. Солнечный дерматит развивается на участках кожи, подвергшихся инсоляции, вызывается, главным образом, светом УФ-В- диапазона (290–320 нм), хотя УФ-А-лучи в небольшом проценте случаев (15%) также являются причиной возникновения эритемы. Под воздействием лучей УФ-В-спектра в эпидермисе происходят внутриклеточные изменения, включающие прямое повреждение ДНК, изменение экспрессии генов, увеличение уровня активных форм кислорода, производство медиаторов воспаления (простагландинов, гистамина), что приводит к расширению сосудов, отеку и гиперемии. Также УФ-В-лучи вызывают увеличение количества хемокинов в эпидермисе, таких как CXCL5, активирующих периферические сенсорные нейроны, что способствует повышению чувствительности кожи к механическим и термическим раздражителям. Индивидуальная реакция кожи на УФ-излучение зависит от фототипа кожи и содержания меланина в эпидермисе. Как и при любой реакции фототоксичности, выраженность солнечного ожога усиливается при повышении температуры окружающей среды; высокой гидратации рогового слоя кожи во время купания; окклюзии лейкопластырями; в высокогорных районах; увеличении площади отражающих поверхностей (вода, снег); близости к экватору.

Клинически выделяют три степени тяжести солнечного дерматита. В первую очередь возникает гипертермическая эритема, четко ограниченная от не подвергающейся воздействию солнечного излучения кожи (степень I). Эритема может сопровождаться диффузным болезненным отеком и образованием пузырей – степень II. При обширном ожоге развиваются общие симптомы: лихорадка, головная боль, недомогание (степень III). Установлено, что солнечные ожоги, перенесенные в детстве, являются фактором риска развития злокачественной меланомы у взрослых.

Фитофотодерматит. Возникает в результате контакта кожи с экстрактами растений, содержащих фурокумарины (псоралены), с последующей активацией хромофоров ультрафиолетовым излучением. Важнейшими представителями этих растений являются борще- вик, сельдерей, тысячелистник и др. Фитофотодерматит часто наблюдается у детей и в большинстве случаев характеризуется острым течением. Кожная реакция характерна для реакции фототоксичности, возникает после воздействия достаточного количества как фотосенсибилизирующего агента, так и ультрафиолетового света. Высыпания обычно появляются на коже примерно через 24 ч после воздействия УФ и достигают выраженных симптомов через 48–72 ч. Сначала на коже появляется эритема, сопровождающаяся жжением и зудом. В течение 48 ч появляются пузыри. После фитофотодерматита на пораженном участке кожи остается поствоспалительная гиперпигментация, которая может сохраняться в течение нескольких лет.

Фотоаллергический дерматит. Фотоаллергические реакции у детей встречаются значительно реже, чем фототоксические. Фотоаллергические реакции возникают при сочетанном воздействии химического вещества (фотогаптена) и света, что ведет к образованию реактивных форм, которые ковалентно связывают белки, чтобы трансформироваться в полноценные фотоаллергены.

К возможным провоцирующим факторам относят: лекарственные средства (тиазидные диуретики, сульфаниламидные антибиотики, сульфонилмочевину и фенотиазины, нейролептики, нестероидные противовоспалительные средства и т.д.); ароматизаторы; средства растительного происхождения (пестициды); продукты питания (синтетические подсластители, красители, овощи, фрукты, компоненты мяса); химические вещества (производные парааминобензойной кислоты, кумарина (6-метилкумарин) и т.д.). Наиболее распространенными фотоаллергенами на сегодняшний день являются местные нестероидные противовоспалительные препараты и солнцезащитные средства. Ученые выяснили, что частота выявленных фотоаллергических реакций на солнцезащитные кремы у детей составляет около 6%. Наиболее значимыми аллергенами в солнцезащитных средствах отмечены химические фильтры (бензофенон-3 и октилметоксициннамат).

Клиническая картина фотоаллергического дерматита зависит от способа сенсибилизации. В случае использования местнодействующих веществ реакция ограничена зоной их применения, при системном приеме кожные изменения развиваются на всех открытых действию света участках кожи. В период от 24 до 72 ч в местах экспозиции образуется эритема, в зоне которой постепенно усиливается отечность, и в итоге образуются папуловезикулы, что сопровождается сильным зудом.

При продолжающемся воздействии антигена и света развиваются хронические очаги экземы с лихенификацией, распространяющиеся и на закрытые от действия света участки кожи. При фотоаллергических реакциях, в отличие от фототоксических реакций, границы очагов поражения более расплывчатые, а их разрешение не сопровождается образованием гиперпигментации кожи.

Лечение

При развитии фототоксических и фотоаллергических реакций в первую очередь необходимо прекратить воздействие лекарственного препарата или химического вещества, вызывающего фоточувствительность. Чрезвычайно важны меры фотозащиты и предохранения от воз- действия солнечного излучения. Для защиты от УФ-облучения в детском возрасте следует отдавать предпочтение средствам с высокой степенью защиты (SPF не менее 50) с микропигментами (окисью цинка, двуокисью титана), а не препаратам с химическими фильтрами.

Пациентов с фотодерматозами необходимо информировать о необходимости правильного подбора одежды в летний период, основанного на достижении удовлетворительной фотозащиты (ношение одежды и головных уборов). Необходимо помнить, что повышенная чувствительность к свету в некоторых случаях может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после отмены фотосенсибилизирующего препарата. К естественным факторам защиты от повреждающего действия УФ-лучей относят: антиоксиданты (витамины А, Е), каротиноиды, продукты, богатые антиоксидантами (плоды шиповника, черная смородина, облепиха и т.д.).

При выраженном зуде рекомендован прием антигистаминных препаратов II поколения. В острой стадии показано применение местных глюкокортикостероидов (класс II–III согласно американской классификации топических ГКС), которые обладают выраженным противовоспалительным действием, что помогает ускорить купирование клинических и субъективных симптомов. На очаги эритемы и отека кожи могут быть использованы холодные компрессы или влажно-высыхающие повязки. При появлении пузырей их вскрывают с использованием местных антисептиков (например, гель с полигексадином 0,04%). При тяжелых реакциях нарушения фоточувствительности, отсутствии эффекта от наружной терапии рекомендовано назначение глюкокортикостероидных препаратов системного действия.

Заключение

Фотодерматозы часто встречаются в практике педиатров, дерматологов и аллергологов. Заболевание из группы фотодерматозов можно заподозрить при появлении у ребенка реакции на открытых участках тела (лицо, шея, предплечья и тыльная поверхность кистей) в виде эритемы, отека или изменении кожи с признаками ее хрупкости, формировании очагов рубцовой атрофии; обострении существующего дерматоза; возникновении субъективных симптомов в виде зуда или парестезии после ограниченного пребывания на солнце или источника искусственного освещения. Разнообразие заболеваний из группы фотодерматозов определяет подходы к лечению, однако в период обострения в качестве наружной терапии рекомендовано применение топических глюкокортикостероидов. Из топических глюкокортикостероидов в лечении фотодерматозов у детей хорошо зарекомендовал себя метилпреднизолона ацепонат, т. к. он обладает не только выраженным противовоспалительным действием, но удобен и безопасен в применении.

Источник: Фоточувствительные дерматозы в детской практике.

Тамразова О.Б., Стадникова А.С., Новик Г.А., Баграмова Г.Э.

Медицинский совет. 2023;17(2):54–61.

https://doi.org/10.21518/ms2023-039.

22.12.2023