Анкета участника Международной ассоциации детских реабилитологов

ФИО:

Дата рождения:

Страна проживания:

Адрес места жительства:

Ваш e-mail (обязательно)

Номер мобильного телефона:

Номер рабочего телефона:

Место работы:

Должность:

Адрес места работы:

Общий стаж работы:

Стаж по специальности:

Образование:

Наименование учебного заведения:

Специальность по сертификату:

Ученая степень:

Ученое звание:

Какой практический результат лично Вы хотели бы получить от членства в ассоциации?:

Ваши предложения по деятельности ассоциации?::

Приложите Ваш диплом в формате PDF:

Я добровольно отправляю свои данные