Современные аспекты хирургического лечения нетравматических внутричерепных гематом у детей раннего грудного возраста
В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи было проведено исследование с целью систематизации собственных подходов к лечению НВЧК у детей раннего грудного возраста.
Авторами были проанализированы результаты диагностики и лечения 450 детей раннего грудного возраста с НВЧК, находившихся на лечении в отделении детской нейрохирургии РНЦЭМП в 2008-2017 гг. В зависимости от тактики и способа лечебно-диагностических процедур все больные с НВЧК были разделены на 2 группы: контрольную и основную. В контрольную группу вошли 223 пациента, для которых применялась традиционная лечебно-диагностическая тактика. У 227 больных основной группы в лечебно-диагностическом процессе дополнительно применялись разработанная интегральная шкала оценки тяжести состояния и компьютерная программа выбора тактики лечения НВЧК.
Средний возраст больные составлял 1,86±0,19 месяца. Оценка уровня нарушения сознания больных при поступлении проводилась по модифицированной педиатрической шкале комы Глазго (A. Raimondi, 1984).
На момент поступления в ясном сознании находилось 56 детей, в состоянии оглушения, протекавшего с эпизодами психомоторного возбуждения с развернутой общемозговой симптоматикой – 137 детей, в сопоре – 146, в коматозном состоянии – 111. Наиболее частыми локализациями НВЧК у больных были субдуральные гематомы (48,4%), медиальные с прорывом в желудочки (13,3%), лобарные (8,7%), смешанного расположения (7,5%), латерального (6,0%), реже встречались медиальные (5,3%) и субтенториальные (5,3%) гематомы. Выраженность перифокального отека и дислокации срединных структур зависела от локализации НВЧК. Латеральное смещение срединных структур было выражено у больных с медиальной гематомой (6,9±0,5мм).
У обследованных больных детей с НВЧК для выбора лечебно-диагностической тактики важное значение имеет объективное определение тяжести состояния и возможный прогноз течения внутричерепных кровоизлияний. В таких ситуациях по некоторым широко известным показателям (SAPS, APACHE II) врачу службы экстренной специализированной нейрохирургической помощи трудно ориентироваться.
Авторами была разработана и использовалась модифицированная шкала SAPS (SAPS-РНЦЭМП), адаптированная к НВЧК и включающая 14 наиболее доступных клинико-лабораторных и инструментальных параметров, определяемых у больных в момент поступления в клинику или нахождения после операции в отделении хирургической реанимации.
У 276 пациентов наблюдались различные сопутствующие заболевания органов дыхательной системы, представленные в виде пневмонии – у 73, ОРИ – у 100, и бронхитов – у 31 пациента.
Основной целью инструментальной диагностики являлось подтверждение наличия НВЧК, установление объема и локализации внутричерепных гематом и на этом основании выбор метода и срока оперативного вмешательства.
В соответствии с поставленными задачами были проведены исследования по определению диагностической значимости примененных традиционных методов диагностики. Было установлено, что традиционная диагностика НВЧК с включением в ее схему современных методов лучевой диагностики (МСКТ и МРТ) практически во всех клинических наблюдениях позволяет качественно и надежно установить данную патологию у детей грудного возраста.
В итоге проведенных расчетов прогностически значимыми и статистически достоверными оказались такие показатели, как систолическое артериальное давление, пульс в 1 мин, частота дыхания в 1 мин, сознание по шкале ком Глазго, состояние глазного дна с оценкой выраженности границ диска зрительного нерва (ДЗН), сосудов сетчатки, наличие в ней отеков и кровоизлияний, размеры, фотореакция и состояние зрачков пациентов, формы имеющихся внутричерепных кровоизлияний, степень смещения срединных структур головного мозга, содержание гемоглобина, тромбоцитов в крови, количество протромбина крови, состояние большого родничка, а также распространенность вторичной ишемии головного мозга.
После выделения указанных показателей авторами была разработана новая модифицированная интегральная шкала оценки тяжести состояния больных и прогноза тяжести течения НВЧК: до 13 баллов – I категория тяжести, от 14 до 28 – II категория тяжести, от 29 до 42 – III категория тяжести.
Эффективность данной шкалы была доказана её апробацией на 227 пациентах: более чем 80% совпадений предварительного определения тяжести их состояния и окончательного диагноза.
Шкала оценки тяжести состояния больных детей раннего грудного возраста и прогноза тяжести течения НВЧК отличается высокими показателями чувствительности (в среднем 84,5%), специфичности (в среднем 75,2%) и общей точности (в среднем 83,3%). У больных с НВЧК контрольной группы в соответствии с принципами экстренной нейрохирургии придерживались активной тактики лечения. Все оперативные вмешательства выполнялись в экстренном порядке. У больных основной группы нами применялась активноиндивидуализированная тактика лечения.
Для клинического течения НВЧК у больных детей раннего грудного возраста характерны синдромальность с преобладанием гипертензионного (79,7%), дислокационного (77,5%), гидроцефального (20,2%) и судорожного (44,8%) синдромов.
Разработанная интегральная шкала позволяет провести тщательную и всестороннюю оценку общего состояния больных, определить категорию тяжести течения НВЧК и отличается высокими показателями чувствительности (в среднем 84,5%), специфичности (в среднем 75,2%) и общей точности (в среднем 83,3%).
Широкое её применение оптимизирует лечебно-диагностический процесс и существенно улучшает результаты лечения больных с НВЧК раннего грудного возраста, что выражается в уменьшении количества послеоперационных осложнений (до 41,5%), снижении послеоперационной летальности (до 3,3%) и уменьшении сроков пребывания больных в стационаре (на 25,3%).
Современные аспекты хирургического лечения нетравматических внутричерепных гематом у детей раннего грудного возраста К.Э. Махкамов, С.Т. Насимов
23.12.2019