Ранние прогностические факторы достижения ремиссии при терапии этанерцептом у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом
Прогнозирование результатов терапии больных ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) без системных проявлений — необходимое условие повышения эффективности их лечения.
На базе ревматологического отделения ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России был проведен анализ данных проспективного когортного исследования 197 пациентов с ЮИА без системных проявлений.
Целью настоящего исследования стало выявление ранних предикторов достижения ремиссии при терапии этанерцептом у пациентов с ЮИА без системных проявлений.
Критерии включения:
- варианты ЮИА без системных проявлений;
- назначение этанерцепта впервые;
- отсутствие признаков туберкулеза.
Исходом терапии авторы считали достижение медикаментозной ремиссии по критериям С. Wallace, сохранение после 1-го визита стадии неактивной болезни в течение 6 последовательных месяцев на фоне терапии (устанавливали через 9 и 12 мес). Стадию неактивной болезни фиксировали при отсутствии увеита, суставов с активным артритом (наличие выпота и/или ограничение движений и боль), системных проявлений ЮИА (лихорадка, сыпь, серозит, спленомегалия, генерализованный лимфаденит), при нормальных значениях скорости оседания эритроцитов (СОЭ < 20 мм/ч) и концентрации С-реактивного белка (СРБ < 5 мг/л), оценке активности болезни врачом или состояния здоровья родителем/пациентом по 10-балльной (100-миллиметровой) визуальной аналоговой шкале (ВАШ) равной нулю, продолжительности утренней скованности < 15 мин.
Специалисты определяли эффективность терапии через 1; 3; 6; 9 и 12 мес (±3 сут): по критериям АКРпеди 30/50/ 70/90 (30; 50; 70 или 90% улучшение как минимум по 3 из 6 педиатрических критериев АКР), определяемых с учетом активности болезни по оценке врача и состояния здоровья по оценке родителя/пациента по ВАШ, индекса CHAQ, числа суставов с нарушением функции, числа суставов с активным артритом, уровня СОЭ и/или концентрации СРБ, при возможном ухудшении 30% не более чем одного показателя по сравнению с исходным значением.
Терапия этанерцептом продемонстрировала высокую эффективность уже через 1 мес лечения. По всем основным показателям тяжести заболевания (клиническим, лабораторным, интегральным) было показано значимое улучшение состояния пациентов (p < 0,001). Через 1 год терапии медикаментозная ремиссия болезни по критериям C. Wallace была установлена у 77 из 197 больных, стадия неактивной болезни — более чем у 2/3, достижение неактивного заболевания по критериям JADAS71 (индекс равен 0) — у 81 (41%) пациента, улучшение по критерию АКР30/50/70 — у 86–90%, АКР90 — более чем у 70%.
Инъекционные реакции на введение этанерцепта включали гриппоподобный синдром (у 1/197), сыпь (у 4/197). Инфекции ЛОР-органов (острый ринит, острый синусит, острый фарингит) в течение 12 мес. терапии перенесли 28 детей, инфекции нижних дыхательных путей (пневмония) — 10 из 197 пациентов. Вираж туберкулиновых проб зарегистрирован у 6 пациентов.
Частная модель включала в качестве предикторов число болезненных суставов 4 (ОШ 4,38; 95% ДИ 2,33–8,55), длительность болезни не более 2 лет до назначения лечения (ОШ 1,28; 95% ДИ 1,02–2,15), снижение активности болезни по индексу JADAS71 10 баллов через 1 мес терапии (ОШ 2,59; 95% ДИ 1,38–5,03). Эта модель продемонстрировала чувствительность 32% (положительные значения всех трех критериев прогнозируют ремиссию у 25 из 77 пациентов с ремиссией через 12 мес. терапии) и специфичность 94%.
Через 12 мес. терапии этанерцептом медикаментозная ремиссия заболевания по С. Wallace была зафиксирована почти у 40% больных ЮИА без системных проявлений. Предикторами достижения этого исхода терапии были длительность ЮИА менее 2 лет и число болезненных суставов 4 до начала терапии этанерцептом, а также снижение активности болезни по индексу JADAS71 10 баллов через 1 мес. лечения.
В данном исследовании изучались прогностические факторы ремиссии заболевания через 1 год лечения этанерцептом. Данный исход заболевания был выбран как наилучший в целом, а также с учетом рекомендаций Международной экспертной группы детских ревматологов по лечению ЮИА, где подчеркивается, что целью терапии ЮИА должно быть достижение клинической ремиссии, независимо от страны и обеспечения лекарственными средствами. В своей работе авторы определили, что меньшая длительность заболевания является предиктором наилучшего исхода лечения. Такие данные подтверждают эффективность стратегии ранней агрессивной терапии пациентов с ЮИА.
Авторами установлено, что меньшее число болезненных суставов на момент начала терапии этанерцептом является предиктором ремиссии через 1 год терапии. В настоящем исследовании специалисты акцентируют внимание на изучении ранних предикторов ответа на терапию этанерцептом. Установлено, что снижение оценки активности болезни по индексу JADAS71 10 баллов через 1 мес. лечения по сравнению с исходным значением позволяет прогнозировать достижение ремиссии через 1 год лечения. Определение ранних предикторов ответа на терапию, возможно, повысит вероятность своевременной коррекции терапии ЮИА, однако это требует большего числа исследований в данном направлении.
По результатам данной работы определено, что модель, включающая в себя в качестве предикторов длительность ЮИА не более 2 лет, число болезненных суставов не более 4 до старта терапии этанерцептом, снижение активности заболевания по индексу JADAS71 через 1 мес. лечения на 10 и более баллов, обладала низкой чувствительность (32,5%), но высокой специфичностью (94,2%). Таким образом, с высокой точностью можно определить, что у пациентов без таких характеристик не будет достигнута ремиссия по критериям C. Wallace через 12 мес терапии этанерцептом.
Таким образом, число болезненных суставов 4 и длительность болезни 2 лет до назначения этанерцепта, а также снижение активности болезни по индексу JADAS71 10 бал — лов через 1 мес терапии определяют отдаленный (через 1 год) прогноз эффективности (достижение ремиссии) терапии этанерцептом у больных ЮИА без системных проявлений. Необходимо продолжить изучение предикторов исходов терапии у больных ЮИА для обеспечения персонализированного лечения.
Е.И. Алексеева, Т.М. Дворяковская, К.Б. Исаева, Т.В. Слепцова, Р.В. Денисова, М.А. Солошенко, О.Л. Ломакина, А.Н. Фетисова, Д.Д. Ванькова, А.А. Альшевская, А.В. Москалев, А.В. Мамутова
Метки: научные исследования, ревматология
26.05.2020