Особенности лечения мочекаменной болезни у детей
Мочекаменная болезнь (МКБ) — заболевание, вызванное образованием камней в почках и различных отделах мочевыделительного тракта. Частота госпитализации детей с МКБ в мире имеет тенденцию к увеличению. Для эффективного лечения больных с МКБ и снижения риска развития рецидивов камнеобразования необходим адекватный выбор метода удаления конкремента и последующей терапии с учетом анализа состава мочевого камня и оценки метаболических нарушений.
Специалистами проведен литературный обзор по данной теме. В обзоре рассмотрены оперативные (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия, уретеролитотрипсия, лапароскопия, открытое оперативное лечение) и консервативные (литокинетическая и литолитическая терапия) методы лечения. Особое внимание уделено метафилактике, или предотвращению рецидивов, камнеобразования. Отмечено, что медикаментозное лечение детей с МКБ затрудняют большое число нежелательных реакций и сложности в определении дозировки препаратов у детей первых лет жизни, а все хирургические методы отличаются высоким риском развития послеоперационных осложнений. Показана актуальность исследований генетической природы МКБ у детей, роли изменений образа жизни в развитии болезни, разработки новых лекарственных препаратов для коррекции метаболических нарушений.
Оперативное удаление конкремента
Одним из основных методов лечения больных с МКБ остается хирургическое вмешательство. Методы оперативного лечения МКБ у детей схожи с таковыми у взрослых и включают дистанционную литотрипсию (ДЛТ), чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ), ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ), уретеролитотрипсию, лапароскопию и открытое оперативное лечение.
ДЛТ представляет собой минимально инвазивную технику удаления почечных конкрементов за счет их дробления на фрагменты меньшего размера под действием ударной волны. Метод впервые был описан в 1980 г., а в 1990-е, по нашим наблюдениям, применялся в большинстве (до 70%) урологических операций по поводу МКБ у взрослых в России. В настоящее время доля ДЛТ в структуре оперативных методов лечения, по нашим оценкам, снизилась (до 50%), но до сих пор ДЛТ, на наш взгляд, остается одним из наиболее безопасных способов лечения МКБ у детей. Успешное применение ДЛТ в педиатрической практике (средний возраст пациентов с МКБ составляет 7–8 лет, а вероятность рецидива после полной элиминации конкремента — 24–50%) обусловлено не только минимальной инвазивностью вмешательства, но и относительно (в сравнении с взрослыми) мягкой структурой камней, их меньшим размером, меньшим объемом мягких тканей, через которые ударной волне необходимо пройти, высокой вероятностью спонтанной эвакуации конкрементов вследствие большей эластичности мочеточника. Полное удаление конкрементов в результате ДЛТ отмечается в 68–92% случаев.
Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛТ) представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство, в ходе которого почечные камни удаляют через небольшой (1 см) прокол в поясничной области. Оперативное вмешательство возможно провести в следующих положениях пациента: лежа на животе, на спине и на боку. В большинстве случаев процедура проводится в положении пациента лежа на животе. В этом случае на спине над пораженной почкой выполняют пункцию под контролем УЗИ. Затем осуществляют формирование нефростомического хода путем бужирования, по которому вводят нефроскоп. Мелкие и средние камни дробят или удаляют целиком с помощью экстрактора, а более крупные камни могут быть фрагментированы контактной литотрипсией с применением лазерной, ультразвуковой энергии или пневматического воздействия. Операция заканчивается установлением нефростомического дренажа. Вопрос об удалении нефростомы решают после проведения антеградной пиелоуретерографии. ЧНЛТ показана детям в возрасте 3–17 лет при размере почечного конкремента > 2 см.
Эффективность (полное удаление конкремента и минимальные осложнения) данного метода достигает 87–98,5 %.
Консервативное лечение детей с МКБ
Литокинетическая терапия представляет собой лечение, способствующее самостоятельному отхождению камня.
Показания для проведения данной терапии: размер камня 0,5–5 мм (в зависимости от возраста); отсутствие сужения мочеточника ниже конкремента; отсутствие воспалительного процесса и выраженного нарушения уродинамики выше конкремента
Имеются публикации о литокинетической терапии у детей альфа-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Литолитическая терапия направлена на растворение камней, состоящих из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. Имеются данные, свидетельствующие об эффективности литолитической терапии у пациентов с камнями со смешанным составом (оксалат кальция (СаОх) и мочевая кислота) при содержании СаОх до 25 %. Основным показанием для проведения литолиза является мочекислый уролитиаз. Полного растворения конкрементов в результате литолитической терапии в таких случаях удается добиться примерно у 90% больных.
Заключение
Мочекаменная болезнь является актуальной проблемой в педиатрической практике. Эффективное лечение детей с болезнью представляет собой междисциплинарную проблему и требует участия не только урологов и не только оперативного удаления мочевых камней, даже с применением высокотехнологичных методов. Важным является последующее консервативное, в т.ч. и медикаментозное, лечение с учетом типа камнеобразования и наличия метаболических нарушений у ребенка при участии гастроэнтерологов, педиатров, эндокринологов, генетиков, нефрологов и диетологов. Даже при идеально выполненном хирургическом пособии риск рецидивного камнеобразования остается значительным.
Медикаментозное лечение детей с мочекаменной болезнью затруднено развитием побочных эффектов и сложностями в определении дозы препаратов у детей первых лет жизни, а хирургические методы лечения отличаются высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования генетической составляющей патогенеза болезни, влияния изменений образа жизни на развитие МКБ, разработка и внедрение новых лекарственных препаратов для коррекции метаболических нарушений у детей представляются крайне актуальной проблемой современной педиатрии и здравоохранения в целом.
Источник:
Вопросы современной педиатрии. 2021;20(2):122-133.
Метки: дети, мочекаменная болезнь
25.06.2021