Прогностическая ценность биомаркеров сердечной недостаточности в оценке кардиальной дисфункции у плода и новорожденного
Поиск новых путей снижения заболеваемости и смертности новорожденных детей – одна из важнейших задач современной перинатологии. Успешная стабилизация гемодинамики у новорожденного – это понимание клиницистом принципов физиологии развития сердечно-сосудистой системы и оценка ее нарушений, которые возникают уже во внутриутробном периоде. Возникшая дисфункция миокарда может стать причиной сердечной недостаточности у плода. Гемодинамическая катастрофа, возникающая в постнатальном периоде – это кульминация протекающих внутриутробно патологических процессов на уровне сердечно-сосудистой системы плода.
Авторами проведен теоретический обзор, в котором освещены вопросы нарушения механизмов взаиморегуляции сердца плода и плаценты, а также диагностические возможности применения в неонатальной медицине современных биомаркеров дисфункции сердечно-сосудистой системы.
Механизм формирования и взаиморегуляции в оси плацента–сердце плода
Плацента – самый крупный орган плода. Между процессами развития плаценты и формирования сердца существует тесная связь. Экспериментальные модели на животных и исследования, проведенные на когорте генетически модифицированных мышей, представили новые данные гуморального и механического взаимодействия плаценты и сердца плода. Так, в исследованиях на моделях эмбрионов мышей установлено, что в формировании сердца плода и развитии плаценты участвуют одни и те же гены. Эти данные свидетельствуют, что пороки развития сердца плода могут быть следствием дефектов развития плаценты. Плацента к концу беременности получает 40% сердечного выброса плода. Таким образом, между плацентой и сердцем плода существует тесная гемодинамическая связь. Внутриплацентарное кровообращение, кровоток в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины в норме характеризуется прогрессивным снижением резистентности сосудистой сети, что отражает основные этапы морфогенеза плаценты. В свою очередь при ряде состояний, например при преэклампсии, происходит нарушение ремоделирования спиральных артерий. Клетки гладких мышц, окружающие плацентарные артерии, дифференцируются и принимают пролиферативный фенотип. Эти изменения приводят к повышению сопротивления в сосудах пуповины и оказывают значительное влияние на развивающееся сердце путем увеличения постнагрузки. Экспериментальные манипуляции на моделях M. Midgett и соавт. на животных показали, что гемодинамика в пределах пупочной циркуляции может оказывать значительное влияние на дифференцировку кардиомиоцитов и развитие сердца.
Плацентарная недостаточность связана с существенным замедлением роста сердца у плода из-за подавления пролиферации и созревания кардиомиоцитов. Развитие плацентарной недостаточности приводит к гипоксемии, гипогликемии, гипоинсулинемии, гиперкортизолемии и гипотиреозу у плода. Трийодтиронин (T3), фактор роста 1-го типа (IGF-1) и кортизол служат важными модуляторами роста и созревания кардиомиоцитов, дифференцировка которых у плода заканчивается к концу беременности.
Биомаркеры оценки кардиальной дисфункции у плода и новорожденного
Измерение уровня кардиоспецифического тропонина в сыворотке крови стало стандартным тестом в диагностике ишемии и инфаркта миокарда, а исследование кардиоспецифических сократительных белков, тропонинов T и I превосходит прогностически определение креатинкиназы-MB в связи с высокой чувствительностью, особенно в случаях незначительного повреждения миокарда. R. Santhanakrishnan и соавт. установили, что в диагностике сердечной недостаточности повышение уровня тропонина информативнее, чем снижение систолической функции левого желудочка сердца при допплер-эхокардиографии. Концентрация кардиоспецифического тропонина в крови тесно связана с массой и размером левого желудочка, диаметром левого предсердия и тяжестью диастолической дисфункции сердца.
Тропонины – это интегральные регуляторные белки, расположенные на тонкой актиновой нити внутри миоцитов и высвобождающиеся при повреждении кардиомиоцитов. Комплекс кардиоспецифических тропонинов состоит из 3 различных субъединиц: кардиоспецифического тропонина C (компонент, связывающий кальций), кардиоспецифического тропонина T (компонент, связывающий тропомиозин) и кардиоспецифического тропонина I (регулятор ингибирующей активности сайтов связывания миозина на актиновом слое филаментов). Кардиоспецифические тропонины T и I экспрессируются исключительно в сердце, что делает их идеальными маркерами повреждения миокарда. Однако недавние открытия показывают, что кардиоспецифический тропонин T также экспрессируется в клетках гладких мышц различных органов человека, таких как аорта, трахея, кишечник и мочевой пузырь, поэтому повышение его концентрации в крови может быть связано не только с поражением кардиомиоцитов. При рождении тропонины определяются в крови новорожденного и их уровень растет вплоть до 3–4-го дня жизни. Это связано с минимальными изменениями кардиомиоцитов при ремоделировании сердца в ходе адаптации к внеутробной жизни. После 3–4-го дня уровень тропонинов в крови постепенно снижается и в дальнейшем у новорожденного без патологии сердца равен нулю. При прочих равных условиях на уровень тропонина Т в крови новорожденного влияет гестационный возраст, но не пол и способ родоразрешения.
Заключение
Увеличение числа преждевременных родов и рождение недоношенных новорожденных ставит перед медицинским сообществом огромную задачу по сохранению здоровья и жизни каждого ребенка. Данная задача неосуществима без адекватной оценки и своевременного начала поддержки не только респираторной, но и кардиальной функции. Внимание специалистов должно быть смещено на возможности выявления плодов, которые с наибольшей вероятностью могут иметь сердечно-сосудистые нарушения в постнатальном периоде.
С учетом механизма развития кардиальной дисфункции у недоношенных детей в план обследования новорожденных данной категории должны быть включены определения биомаркеров сердечной недостаточности – NB-proBNP и ST2 и повреждения кардиомиоцитов – тропонин I, что позволит улучшить диагностику и начать своевременное лечение по коррекции кардиальной дисфункции.
Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе дисфункции миокарда как у плода, так и у новорожденного, позволит разработать превентивные мероприятия и изменить терапевтический подход к этим детям.
Источник:
Савченко О.А., Павлинова Е.Б., Полянская Н.А., Киршина И.А., Губич А.А., Чуприк Ю.В.
Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021;66(2):41-48.
Метки: дети, кардиальная функция плода, сердечная недостаточность
29.06.2021