Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей

Авторами статьи рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей и представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.

Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5%. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии.

Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса. Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.

Для подтверждения диагноза ИМП у детей необходимо получение положительного результата культурального исследования мочи. Диагностически значимым считается выделение уропатогена в концентрации более 104 КОЕ/мл мочи. В исследовании Hoberman в 65% случаев микроорганизмы были выявлены в количестве от 104 до 105 КОЕ/мл, при этом отмечались и микробные ассоциации. В таких случаях необходимо провести повторное бактериологическое исследование мочи и оценить наличие других признаков ИМП. Но наиболее частой причиной ИМП у детей являются бактерии семейства энтеробактерий. Ведущая роль в этиологии отводится E. coli (53,1%), которая обладает большим набором факторов вирулентности и характеризуется выраженной адгезивной способностью к уротелию. Частота ее высева колеблется, по данным разных исследователей, от 50 до 80%. Довольно часто из мочи в условиях стационара высевается «госпитальная микрофлора» – протей (8,5%), энтерококки (8,5%), клебсиелла (8,1%), синегнойная палочка (5,4%), стафилококки (3,7%).

Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения: – не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов – даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью – всего 45–60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью – 85–98%.

Лейкоцитарная эстераза вырабатывается лейкоцитами. Тест обладает чувствительностью 48–86% и специфичностью 17–93%. Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов. В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч.

Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы – наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки.

Цистоуретерография считается обязательным исследованием у детей до 1 года с ИМП. Необходимость ее выполнения обусловлена высокой частотой ПМР у детей (частота ПМР у детей 1-го года жизни с ИМП достигает 50%). Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4–6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем у детей с низкой степенью (I, II, III), и в 8–10 раз чаще, чем у детей без ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем больше вероятность правильного выбора лечения, профилактики рецидивов ИМП, развития рефлюкс-нефропатии и хронической почечной недостаточности. Оптимально проведение цистоуретерографии при тугом наполнении мочевого пузыря и во время микции. УЗИ является очень чувствительным методом исследования, поэтому экскреторная урография в настоящее время выполняется крайне редко и применяется только в тех случаях, когда полученные при УЗИ данные требуют уточнений структуры почек.

Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая – с 99mTс-DMSA позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99mTс-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99mTс-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза. Сканирование с 99mTс-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50–85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза.

Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР.

Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Мальчик 6 лет наблюдался по месту жительства с рецидивирующей умеренной лейкоцитурией, кристаллурией, с эпизодами дневного недержания мочи последний год после «сухого» периода. Направлен в стационар для уточнения диагноза. По данным УЗИ выявлена асимметрия размеров почек, при цистографии – двусторонний ПМР, косвенные признаки дисфункции мочевого пузыря (неровность контуров, провисание шейки). Проведена эндоскопическая коррекция, рекомендована физиотерапия, метаболическая терапия и противорецидивная терапия препаратом Н курсами (в течение 1 мес ежеквартально). В динамике проявления дисфункции мочевого пузыря купированы, мочевой синдром без рецидивирования.

Девочка 15 лет наблюдалась у нефролога с диагнозом: хронический цистит, рецидивирующее течение (в анализе мочи – умеренная лейкоцитурия и эритроцитурия, выраженная оксалурия). В условиях стационара по результатам обследования (цистоскопия, биохимия мочи) диагностирован хронический интерстициальный цистит. Рекомендована терапия: диета при оксалурии, физиотерапия и противорецидивная терапия препаратом Н курсами. При контрольной цистоскопии (через год) выявлены остаточные явления хронического цистита, вне обострения.

Ребенок 9 лет госпитализирован в отделение нефрологии с жалобами на редкие мочеиспускания большими порциями. Со слов мамы, ребенок не чувствует позывов к мочеиспусканию, изредка наблюдаются эпизоды недержания мочи. По результатам исследования ритма мочеиспускания, урофлоуметрии, цистотонометрии, УЗИ почек и мочевого пузыря с оценкой количества остаточной мочи (эхографически и при катетеризации) диагностирован гипорефлекторный мочевой пузырь. Рекомендована метаболическая терапия, активные мочеиспускания, физиотерапия (СМТ в стимулирующем режиме) и терапия препаратом.

По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит. Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей).

 

Источник: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60–4.

Метки:

09.09.2021

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *