Мультидисциплинарный подход в реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

На базе «Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» и  «Казанской государственной медицинской академии», было проведено исследование, посвящённое оценки эффективности мультидисциплинарного подхода и раннего начала комплексной реабилитации у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Аннотация. Современный технический прогресс, к сожалению, предполагает увеличение уровня травматизма. Ежегодно в России получают черепно-мозговую травму более 270 тысяч детей, более 100 тысяч госпитализируются, 1,5 тысяч погибают, более 5 тысяч становятся инвалидами. В результате травматического повреждения головного мозга у всех пострадавших детей наблюдается сочетание неврологических синдромов, которые проявляются в психических и когнитивных нарушениях, двигательном дефиците, вегетативной дисфункции и эпилептическом паттерне.

Отсутствие единых подходов в медицинской реабилитации детей, перенесших тяжелую ЧМТ обусловливают высокую актуальность разработки индивидуальной программы медицинской реабилитации, как в медицинском, так и в социально-экономическом аспектах. Мультидисциплинарный подход и комплексная этапная реабилитация с раннего периода тяжелой черепно-мозговой травмы позволяет своевременно корректировать нарушенные функции и предотвратить появление осложнений.

Цель исследования – повышение эффективности программы медицинской реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму с позиции Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в детской практике, оценка эффективности мультидисциплинарного подхода и раннего начала комплексной реабилитации у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Материалы и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 46 детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Дизайн исследования включает в себя две группы. Методом рандомизации выделена основная группа – 23 (50%) пациентов, получавших индивидуальную сочетанную физическую и медико-психологическую реабилитацию и контрольная группа, в которую вошли 23 (50%) пациентов, получавших только базисное восстановительное лечение.

Все дети из основной группы с раннего периода травмы получали комплексную этапную реабилитационную терапию по показаниям. На первом этапе, в условиях реанимации и отделения нейрохирургии, в зависимости от тяжести состояния были выставлены реабилитационные цели: профилактика иммобилизационного синдрома, оптимизации функции дыхания, поддержание нутритивного статуса, тренировка гравитационного градиента. Проводится комплекс мероприятий: постуральный тренинг, вертикализация, пассивная суставная гимнастика, сенсорная стимуляция систем организма (тактильно-кинестетическая, акустическая, зрительная, орофациальная), хромотерапия, поддержание циркадных ритмов.

На втором этап реабилитации проводиться комплексная оценка реабилитационного потенциала по функциональным шкалам (индекс Бартела, индекс моторики Ривермид, шкала функциональной незави-симости FIM, шкала выхода из комы (Coma Recovery Scale, CRS)). На втором этапе реабилитации в зависимости от реабилитационного прогноза выставляются долгосрочные и краткосрочные реабилитационные цели. Реабилитационная мультидисциплинарная бригада включает: врача-невролога, эрготерапевта, психолога, педагога-дефектолога, врача лечебной физической культуры (физического терапевта), инструктора лечебной физической культуры, массажиста, специалистов-консультантов (офтальмолога, отоларинголога, кардиолога, уролога, нейрохирурга и др.). В программу второго этапа комплексной реабилитации входит: физическая терапия (индивидуальная кинезиотерапия, этапная вертикализация, роботизированная механотерапия, постуральный тренинг, суставная гимнастика), физиотерапевтическое лечение (фотохромотерапия, высокочастотная осцилляция грудной клетки, транскраниальная магнитная стимуляция, магнитотерапия на голеностопные суставы, крайне-высокочастотная терапия), избирательный массаж общий; коррекция спастичности, этапное гипсование, стимуляция сенсорных систем организма (тактильно-кинестетическая, акустическая, проприоцептивная, орофациальная стимуляция), оценка нутритивного статуса с последующей коррекцией, адаптивная терапия, психологическое сопровождение, медикаментозная терапия.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводились компьютерная томография, по показаниям – электроэнцефалография, исследование глазного дна в динамике, при необходимости магнитно-резонансная терапия (МРТ) головного мозга, мониторинг внутричерепного давления, видео ЭЭГ мониторинг. Всем пациентам проводилась оценка неврологического статуса и соматического статуса при поступлении в отделение медицинской реабилитации с нарушением функции центральной нервной системы (ЦНС), на 7-е, 14-е, 21-е сутки после поступления в отделение медицинской реабилитации, перед вы-пиской из отделения медицинской реабилитации с нарушением функции ЦНС, через 3, 6, 12 месяцев после выписки из отделения медицинской реабилитации с нарушением функции ЦНС. Противопоказаний к тестированию нет.

Шкалы оценки и методики тестирования, используемые в исследовании:

Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья в детской практике (WHO, 2016);

Шкала комы Глазго;

Расширенная шкала исходов Глазго;

Шкала функциональной независимости (FIM)

Шкала стадий восстановления психической деятельности Т.А. Доброхотовой;

Шкала восстановления после комы;

Оценка локуса контроля (для родителей).

Результаты и их обсуждение. В результате проводимой комплексной ранней реабилитации наблюдалась более выраженная положительная динамика: значительное улучшение мышечного тонуса в конечностях, который из мышечной гипотонии переходит в физиологический или пирамидный тонус по шкале Ашворт после лечения – 1-1+ баллов, повышение уровня сознания по Шкале ком Глазго до лечения 4-8 балла (7.2±2.3) и после лечения 12-15 баллов (13.6±2,1 уровень достоверности и эффективности у 50%), улучшение нутритивного статуса, соматического статуса, повышение двигательной активности по шкале функциональной независимости: полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) – 9,2±2.4 при поступлении; и умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий) – 48.2±2.7, уровень достоверности и эффективности у 50%, в течении года после реабилитации, коррекция судорожного синдрома, по сравнению с контрольной группой.

Заключение. Подход на основе международной классификации функционирования позволил улучшить общее состояние у 50% пациентов. Мультидисциплинарный подход и раннее начало комплексной медицинской реабилитации у детей с тяжелой черепно-мозговой улучшает восстановление соматических, двигательных, высших психических функций.

Источник: Мультидисциплинарный подход в реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Ахмадуллина Э.М., Бодрова Р.А, Павлова А.А.

Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание – 2021 – N 5

01.02.2022