Сложности грудного вскармливания при затрудненном носовом дыхании у ребенка: альтернативные методы докорма
Сотрудники Казанского государственного медицинского университета и Республиканской клинической больницы города Казань, при участии Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, подготовили обзорную статью, в которой освещаются особенности грудного вскармливания (ГВ) при затрудненном носовом дыхании у младенцев. Особенное внимание уделено несосательному (альтернативному) бутылочному методу докорма сцеженным грудным молоком, который является актуальным на тот период, когда невозможно ГВ или необходим докорм смесью как дополнение к нему.
Введение
Дыхание является одной из жизненно важных функций организма и в физиологических условиях дыхание происходит через нос. Дыхание через рот считается патологической адаптацией вследствие затруднения носового дыхания. Распространенность дыхания через рот у детей колеблется от 4,3 до 56,8% случаев. Такой тип дыхания приводит к вдыханию более сухого нефильтрованного воздуха, который либо холоднее, либо теплее нужной температуры, что негативно влияет на органы дыхательной системы и вызывает хронические воспалительные процессы различной степени тяжести. Кроме того, дыхание через рот может вызывать изменения лицевого черепа, неправильный прикус и вялость орофациальных мышц.
Роль грудного вскармливания
К настоящему времени клиническими исследованиями подтверждено, что грудное вскармливание (ГВ) облегчает формирование паттерна носового дыхания, т. к. грудь во время кормления заполняет практически всю ротовую полость, препятствуя дыханию через рот. Таким образом, помимо нутритивных, иммунологических и эмоциональных преимуществ более длительное ГВ обеспечивает также адекватную стимуляцию, рост и развитие черепно-лицевых структур и правильные функции сосания, глотания и носового дыхания. Использование детских смесей и бутылочек, напротив, повышает риск заболеваний полости рта, способствует формированию дыхания через рот, патологическому прикусу и развитию кариеса.
Особенности строения дыхательных путей у новорожденных
У новорожденных в глотке надгортанник расположен относительно высоко и, следовательно, ближе к мягкому небу, что снижает сопротивление воздуха, поступающего через носоглотку. В связи с этим новорожденные дышат преимущественно носом примерно до 5-месячного возраста. Носовые ходы у младенцев очень узкие, а носовые раковины относительно толстые, поэтому даже незначительное скопление слизи вызывает затруднение дыхания. Верхний носовой ход у младенцев отсутствует, а средний и нижний ходы развиты слабо. Нижняя носовая раковина касается дна полости носа. Носовые раковины не достигают перегородки полости носа, общий носовой ход остается свободным, и через него осуществляется дыхание новорожденного. Хоаны низкие. К 6 мес. жизни высота полости носа увеличивается до 22 мм, формируется средний носовой ход. К 2 годам формируется нижний носовой ход, после 2 лет – верхний. Слизистая оболочка новорожденного очень нежная и обильно снабжена кровеносными сосудами, пещеристая ткань под ней, которая отвечает в т. ч. за согревание поступающего через нос воздуха, развита слабо. Следовательно, даже небольшой отек слизистой оболочки узкой и маленькой полости носа приводит к прекращению носового дыхания у грудничков.
Влияние нарушения носового дыхания на грудное вскармливание
Заложенность носа может быть причиной сложностей с ГВ, в частности, может вызвать отказ от груди. При возникновении трудностей с сосанием груди, по причине временных показаний к кормлению сцеженным молоком или докорму смесью большинство матерей переходят на бутылочное кормление, часто не зная об иных методах докорма и не понимая возможных рисков, связанных с бутылочным кормлением.
Существуют различные способы кормления грудного ребенка, их все можно условно разделить на сосательные и несосательные. К сосательным способам кормления относятся кормление грудью и кормление из бутылочки, к несосательным – кормление из чашечки, из ложки или с помощью шприца, а также различные системы докорма у груди и пр.
Современные принципы ВОЗ не содержат рекомендаций об ограничении использования пустышек, бутылочек и сосок для докорма доношенных грудных детей, однако предупреждают о ряде причин, по которым следует соблюдать осторожность в отношении их использования. В первую очередь, это связано с физиологическими различиями между сосанием груди и сосанием бутылочки. Изучение этих различий идет уже многие годы. Использование медицинской визуализации для определения динамики сосания началось более 50 лет назад, когда с помощью рентгенографии рассматривались изменения в ротовой полости ребенка во время кормления.
Альтернативные способы докорма для сохранения грудного вскармливания
Кормление из бутылочки значительно отличаетсот кормления грудью, независимо от вида соски и попыток сделать кормление из бутылочки более похожим на ГВ.
Основными альтернативными способами докорма являются чашки, ложки, пипетки, шприцы, а также различные системы докорма у груди. Для докорма могут использоваться, например, чашечки, специально разработанные для этих целей, любые стаканчики и чашечки из пищевых материалов, крышечки от бутылочек и др. Кроме того, для докорма применяют чашечки паладай, напоминающие маленькую соусницу с носиком, которые традиционно используются в Индии. Более удобной является силиконовая чашечка nifty cup. При докорме из нее проливается меньше жидкости, и ребенок меньше срыгивает. Основное отличие чашечки от других альтернативных способов докорма состоит в том, что в рот ребенка не вливают молоко или смесь, а позволяют ему самостоятельно пить в допустимом для него темпе и объеме. Подобная техника позволяет исключить потери молока и захлебывание ребенка.
Использование чашечек для докорма с точки зрения инфекционной безопасности более оправдано, поскольку они легко моются и стерилизуются. С помощью чашечки можно довольно быстро докормить ребенка как небольшими, так и значительными объемами молока или смеси. Кормление из чашечки способствует правильному расположению языка ребенка. Чашечка может быть использована при кормлении детей, которые отказываются от груди, и для детей с расщелинами. Чашечка подходит для докорма как доношенных, так и недоношенных детей. По мнению многих исследователей и медицинских работников, это самый безопасный способ докорма. Даже недоношенные и маловесные дети могут получать докорм из чашечки.
В ряде случаев докорм требуется только в течение короткого раннего неонатального периода, в первую очередь, в первые 3 дня после родов. В таких случаях одним из наиболее доступных и удобных способов является докорм из ложки сцеженным молозивом. С помощью такого простого способа докорма можно поддержать нутритивный статус ребенка, который испытывает сложности с прикладыванием к груди в первые часы жизни, или стимулировать кормление сонливого младенца.
Кроме вышеупомянутых методов эффективным является также докорм из шприца, который является одним из самых простых и доступных способов докорма. Существует несколько видов докорма из шприца: докорм за щеку ребенку, во время сосания груди или во время сосания пальца взрослого. Во всех случаях можно использовать шприц без иглы, а можно дополнительно надевать на шприц специальные насадки. Докорм из стерильного шприца в роддоме обеспечивает необходимую инфекционную безопасность.
Наиболее оптимальным способом для кормления детей без трудностей с сосанием является система докорма у груди. Она представляет собой приспособление, с помощью которого можно докармливать ребенка во время сосания груди. Этот метод изначально был разработан для кормления женщинами приемных детей. Пакет или бутылочка с капиллярами подвешивается на шею матери, капиллярная трубка, через которую течет молоко, располагается вдоль соска, не мешая сосанию. Таким образом, ребенок сосет грудь и получает докорм одновременно. Существуют самодельные системы докорма и системы коммерческого производства.
Показаниями к использованию системы докорма у груди являются проблемы с сосанием у ребенка (неэффективное сосание), индуцированная лактация (кормление грудью приемного ребенка), релактация (возобновление лактации после ее прерывания), кормление после операций на груди (редукция молочной железы или перемещение соска), гипоплазия молочной железы. Преимущества данного способа докорма неоспоримы. Во-первых, он обеспечивает не только получение необходимого объема питания, но и дополнительную стимуляцию груди и увеличение выработки молока. Ребенок сосет грудь, высасывает докорм через катетер и одновременно стимулирует выработку молока.
Таким образом, в настоящее время существуют различные способы докорма сцеженным молоком или смесью, которые эффективны при временных трудностях, возникающих при ГВ, в случае затруднения носового дыхания у ребенка из-за заложенности носа, по причине отказа ребенка от груди и в др. ситуациях, когда мать вынуждена перейти на докорм сцеженным молоком.
Заключение
Таким образом, анатомо-физиологические особенности строения верхних дыхательных путей младенцев предрасполагают к более частому появлению затрудненного носового дыхания по сравнению с подростками и взрослыми С одной стороны, ГВ обладает протективным действием по отношению к носовому дыханию и правильному формированию прикуса, также, как показывают научные данные длительность ГВ играет значимую роль в формировании носового дыхания у детей более старшего возраста и подростков. С другой стороны, затрудненное носовое дыхание вызывает сложности при ГВ, вплоть до отказа ребенка от груди. В связи с этим знание современных методов докорма сцеженным грудным молоком наряду с осведомленностью в области эффективной и безопасной терапии заложенности носа у младенцев поможет врачам и родителям преодолеть трудный период заболевания и сохранить ГВ как можно дольше. Это особенно важно в свете современных представлений о грудном молоке как о персонализированной медицине для младенца, осуществляющей «пищевое программирование» на дальнейшую жизнь ребенка, а также как об эффективной профилактике, снижающей риски онкологических заболеваний, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у матери.
Жданова С.И., Костычева А.А., Левадная А.В., Гуторова Т.В., Алексеенко Г.А., Сивохина А.А.
МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 2022;16(1):18–26
Метки: грудное вскармливание, нутрициология
12.05.2022