Функциональные запоры у детей
Сотрудники Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, подготовили обзорную статью посвященную проблеме функциональных запоров у детей. Одной из наиболее частых жалоб на амбулаторном приеме педиатра и гастроэнтеролога является жалоба на запоры, которая особенно характерна для детей раннего возраста. Запор часто вызывает дискомфорт у ребенка и беспокойство у родителей.
По этиологии все запоры делятся на функциональные и органические. Функциональные запоры составляют подавляюще большинство – 95% и более, на долю органических запоров приходится 5% и менее. Причинами органических запоров могут быть генетические факторы и пороки развития, обменные заболевания, химические вещества и токсины, эндокринные заболевания, воспаление и иммунные факторы. В основе функциональных нарушений лежит нарушение взаимодействий между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом. Пищеварительный тракт имеет сложную систему регуляции, к которой относятся собственная иннервация ЖКТ, гуморальные факторы, действие ЦНС. Нарушение этих взаимодействий приводит к развитию функциональных нарушений, которые проявляются определенными симптомами.
Распространенность запоров у детей первого года жизни составляет 2,9% и увеличивается до 10,1% на втором году жизни, без разницы между мальчиками и девочками. У мальчиков чаще встречается недержание кала, чем у девочек. Согласно данным исследований, опубликованным в РФ, частота запоров у детей составляет около 25–30%.
Под запором чаще всего подразумевают редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра. Существует большой диапазон нормальной частоты стула: от одной до трех дефекаций в день или стул один раз в два дня считается нормой, если ребенок не испытывает болезненности или дискомфорта при акте дефекации. Когда дефекация происходит ежедневно, но сопровождается болезненными ощущениями из-за плотного кала, ситуацию следует трактовать как запор.
При установлении факта запоров следует ориентироваться не только на частоту стула, но и на его характер. Для более объективной оценки используется Бристольская шкала форм кала, поскольку именно форма и плотность кала, а не частота стула вызывают болезненность при акте дефекации, что в дальнейшем является пусковым моментом задержки стула в большинстве случаев. В соответствии с этой шкалой, 3-я и 4-я форма кала расцениваются как норма, а 1-я и 2-я («овечий» стул и сильно фрагментированный столбик) свидетельствуют о замедленном транзите. Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребенка частота дефекаций укладывается в пределы нормальных значений, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и должны расцениваться как проявления хронических запоров. Использование Бристольской шкалы форм кала удобно для оценки эффективности терапии, т. к. на фоне приема адекватно подобранной дозы препаратов консистенция кала должна быть не менее 5-й или 6-й формы (неоформленный, кашицеобразный стул).
Многократный жидкий стул малым объемом в течение дня у маленьких детей может быть одним из проявлений запора при отсутствии других признаков заболевания. Недержание кала (непроизвольное отхождение кала) возникает у детей, которые накапливают большие каловые массы в прямой и сигмовидной кишке, что приводит к расширению кишки. Жидкий стул, который накапливается вокруг каловых масс, может непроизвольно выдавливаться, поскольку малыш бессознательно выделяет газы. В этом случае при физикальном обследовании при пальпации живота часто можно найти заполненную каловыми массами сигмовидную кишку. Пальпация при этом, как правило, не приносит ребенку неприятных ощущений.
В 2014 г. были опубликованы совместные клинические рекомендации Европейского и Североамериканского обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов по ведению детей с функциональным запором, на которых основываются отечественные рекомендации. Согласно клиническим рекомендациям, для постановки диагноза функционального запора у детей рекомендуется использовать Римские критерии III пересмотра, 2006 г.
Однако в мае 2016 г. были приняты Римские критерии IV пересмотра, в которых описаны отдельные диагностические критерии для младенцев и детей до 4 лет и детей старше 4 лет и подростков. Среди младенцев и детей до 4 лет выделена группа детей с симптомами запора, уже имеющих туалетные навыки на момент постановки диагноза. В группе детей старше 4 лет и подростков единственное отличие Римских критериев IV от более ранней редакции – уменьшение продолжительности времени наличия симптомов, необходимых для постановки диагноза с 2 мес. до 1 мес. Предлагаемый интервал 2 мес., указанный в Римских критериях III для детей старшего возраста, мог необоснованно отсрочить постановку верного диагноза и назначение лечения. Более короткий период наблюдения симптомов для постановки диагноза теперь аналогичен времени наблюдения симптомов у новорожденных детей и детей до 4 лет.
Диагностические критерии функционального запора
Дети до 4 лет. Должны отмечаться в течение 1 мес. как минимум два из следующих симптомов: Две или меньше дефекаций в неделю; В анамнезе эпизод вынужденной задержки стула; Болезненность при акте дефекации или плотный кал в анамнезе; В анамнезе стул большого диаметра; Наличие большого количества кала в прямой кишке (копростаз).
У детей, имеющих туалетные навыки на момент постановки диагноза, могут быть использованы следующие дополнительные критерии: Как минимум 1 эпизод недержания кала в неделю после приобретения гигиенических навыков; В анамнезе стул большого диаметра, который может засорять унитаз.
Диагностические критерии у детей старше 4 лет и подростков в целом аналогичны критериям диагностики запоров для детей младшего возраста.
Дети старше 4 лет и подростки. Должны включать два или более из следующих событий, происходящих минимум 1 раз в неделю в течение минимум 1 мес. при недостаточности критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника: Две или меньше дефекаций в туалете в неделю у ребенка в возрасте более 4 лет (после приобретения туалетных навыков); Не менее 1 эпизода недержания кала в неделю; В анамнезе особая поза или поведение при акте дефекации (ребенок приседает стоя, прячется и т. д.) или удерживание кала ребенком; Болезненность при акте дефекации, плотный кал в анамнезе; Наличие большого количества кала в прямой кишке (копростаз); В анамнезе стул большого диаметра, который может создавать засор в унитазе.
При этом после соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием или состоянием. Таким образом, диагноз функционального запора может быть установлен на основании тщательно собранного анамнеза и данных объективного обследования. В этом случае, помимо оценки показателей физического развития и физикального обследования живота, осмотр должен включать оценку перианальной и пояснично-крестцовой областей.
Учитывая то, что большинство методов обследования, направленных на исключение органической патологии, являются инвазивными и стрессовыми для ребенка (например, клизмы с контрастным веществом при ирригографии), в рекомендациях обсуждается возможность назначения терапии уже на данном этапе диагностики при отсутствии симптомов тревоги. В этом случае положительный ответ на лечение будет еще одним подтверждением правильности диагноза «функциональный запор».
При выявлении симптомов тревоги («красных флагов») необходимо дальнейшее обследование с целью исключения заболеваний, проявлением которых может быть запор. Согласно международным рекомендациям, к симптомам тревоги относят: дебют запоров в возрасте до 1 мес., отхождение мекония более чем через 48 ч, наличие болезни Гиршпрунга у ближайших родственников, лентовидный стул, кровь в стуле (может быть при анальных трещинах), отставание физического развития, лихорадка, рвота с желчью, вздутие живота, болезни щитовидной железы, изменения перианальной области (свищ, аномальное положение ануса, рубцы), отсутствие анального или кремастерного рефлекса, уменьшение рефлексов с нижних конечностей, любые изменения в области крестца (пучки волос, ямки), сильный страх во время осмотра. При дифференциальном диагнозе в первую очередь должна быть исключена болезнь Гиршпрунга, в т. ч. ректальная форма, т. к. данная патология требует оперативного лечения. Это наиболее актуально для детей младшего возраста.
Наличие симптомов тревоги у детей раннего возраста и рефрактерного запора (запор, не отвечающий на адекватную консервативную терапию в течение не менее 3 мес.) требует исключения таких заболеваний, как гипотиреоз, целиакия, аллергия к белкам коровьего молока, гиперкальциемия, болезнь Гиршпрунга, муковисцидоз, аномалии ануса (ахалазия, атрезия, стеноз), аномалии спинного мозга, синдром псевдообструкции.
На практике, если запор является симптомом какого-либо заболевания, как правило, присутствуют и другие симптомы, и маловероятно, что задержка стула будет единственным проявлением болезни. Короткий эпизод запоров у детей встречается часто и разрешается в течение нескольких дней самостоятельно или при помощи медикаментозных средств. В случае возникновения болезненности при акте дефекации острый запор может трансформироваться в хронический.
В большинстве случаев более чем у 90% детей в качестве триггера запоров выступают те или иные стрессовые события. Манифестация запоров часто связана с изменением характера питания – период введения прикорма у младенцев или начало посещения детского учреждения (школа, детский сад) детьми более старшего возраста. Недостаточное содержание в продуктах питания пищевых волокон, клетчатки, которая стимулирует перистальтику кишечника, и/или недостаточное поступление жидкости. Дебют запоров часто приходится на период формирования гигиенических навыков (приучение к горшку). Раннее высаживание на горшок или, наоборот, задержка с обучением гигиеническим навыкам, конфликтное приучения к горшку, при котором применяются давление и наказание, часто приводят к формированию запоров. Появление жалоб на запоры может совпадать со сменой места пребывания (поездки, госпитализация), также в ряде случаев причиной запоров может быть жестокое обращение с детьми.
Диетотерапия
В некоторой степени размягчению стула и ускорению продвижения каловых масс по кишечнику способствуют диета, обогащенная клетчаткой, и питьевой режим. Употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, особенно свежих овощей и фруктов, и большого количества воды способствует увеличению объема стула. При этом стул становится мягким и кишка легко опорожняется. Физические упражнения, особенно с участием мышц брюшного пресса, также способствуют более легкому опорожнению кишечника.Однако необходимо отметить, что диетические рекомендации могут помочь разрешению только кратковременных задержек стула, при хронических запорах без лекарственных препаратов не обойтись.
Фармакотерапевтические методы
Медикаментозная терапия направлена на размягчение каловых масс и ускорение освобождения кишечника от каловых завалов. Поэтому лекарства, смягчающие стул и обеспечивающие безболезненную дефекацию, – важная часть лечения.
Первый этап лечения – освобождение прямой кишки от каловых масс и восстановление пассажа содержимого по кишечнику. Это можно сделать достаточно быстро только адекватной дозой сильного слабительного препарата. На этом этапе назначаются осмотические слабительные в стартовых высоких дозах на 3–6-й день. Цель лечения – размягчить кал до кашицеобразной консистенции, чтобы ребенок не удерживал дефекацию. При недостаточном эффекте назначаются ректальные средства (свечи, клизмы) или стимулирующие слабительные.
На втором этапе лечения используются осмотические слабительные длительностью не менее 2 мес. с целью выработки и закрепления рефлекса на акт дефекации. При длительном приеме слабительных и недостаточном эффекте осмотических слабительных также могут быть использованы стимулирующие слабительные и ректальные средства коротким курсом.
Целью лечения функциональных запоров является обеспечение безболезненной дефекации до исчезновения запоров. Ключ к успешному лечению – обеспечение безболезненной дефекации до момента, пока ребенку не станет комфортно и туалетные навыки не восстановятся, только тогда проблему можно считать решенной, а результат достигнутым.
Пахомовская Н.Л., Татьянина О.Ф., Т.Ю. Лазарева
Медицинский Совет 2022;16(1):106–113
20.05.2022