Микробиологический пейзаж при полиорганной недостаточности у детей с пневмонией

Сотрудники Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи проанализировали результаты обследования 60 больных с пневмонией, осложненной полиорганной недостаточностью в возрасте от 1 месяца до 4 лет, госпитализированные в отделении экстренной педиатрии, в реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП. В обследуемой группе проводились лабораторные (клинический анализ крови, бактериологическое исследование (мазок из зева), функциональные методы исследования (обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, УЗИ органов брюшной полости). Этиологическим фактором пневмонии в данных исследованиях явилась в основном Pseudomonas aeruginosa, на втором месте Staphylococcus aureus, на третьем Klebsiella pneumoniae.

В последние годы увеличилось число детей с полиорганной недостаточностью различной этиологии. Несмотря на достигнутые успехи в оказании неотложной помощи, вопросы развития критических состояний при полиорганной недостаточности у детей остаются одной из актуальных проблем неотложной педиатрии. Необоснованное использование различных методов диагностики, широкая доступность и неконтролируемое использование лекарственных препаратов привели к увеличению числа детей, поступающих в стационар в критических состояниях.

Специалисты утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр вероятных бактериалогических возбудителей пневмонии. При госпитальном инфицировании возбудителями пневмонии чаще являются полирезистентные стафилококки и бациллярная флора (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др.).

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20–60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 5–50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5–15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3–10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3–10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3–10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3–10% случаев); Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают по частоте 2–3%.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного.

На сегодняшней день накопилась, очень много различных научных работ в мире связанной с проблемой синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), которые характеризуют механизмы развития, этиологические моменты, способы оценки состояния больного и методов коррекции. Данные научные работы внесли весомый вклад в практическую медицину в снижении летальных исходов. Разработаны различные позиции введения больных с СПОН.

В лечение полиорганной недостаточности основное внимание уделяется устранению действия пускового фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего агрессивное воздействие на организм больного (гнойная деструкция, высокоинвазивная инфекция). При неустранённом этиологическом факторе любое, самое интенсивное лечение СПОН, безрезультатно.

Таким образом, проблема полиорганной недостаточности не утратила своей актуальности в настоящее время, особенно в плане лечения, в частности, для рациональной антибиотикотерапии.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 3 мес. до 4 лет с диагностированной полиорганной недостаточностью, находившихся в отделение анестезиологии и реанимации интенсивной терапии (ОАРИТ) и в педиатрических отделениях РНЦЭМП за 2021 г. Критерием полиорганных дисфункций считалось наличие двух системных расстройств и более. Среди обследованных детей было 35 (58,3%) мальчиков и 25 (41,7%) девочек. Средний возраст обследованных детей составил 1,5.

Всем больным проводились общеклиническое обследование, биохимические исследования крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, калий, АЛТ, АСТ, уровень лактата, среднемолекулярные пептиды) КЩС крови, инструментальные методы исследования (рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, по показаниям ЭХОКГ, КТ исcледования).

Результаты и обсуждение. Поражение правого легкого отмечено у 29 (48,3%) больных, левого — у 16 (26,7%), двухстороннее поражение у 15 (25%) детей.

По данным рентгенологических исследований у 4 (6,7%) отмечалась очагово-сливная пневмония, у 18 (30%) сегментарная и у 38 (63,3%) полисегментарная форма пневмонии. По происхождению, среди наблюдаемых больных у 38 (63,3%) установлена нозокомиальная, у 22 (36,7%) внебольничная пневмония.

Острая дыхательная недостаточность в сочетании с острой сердечной недостаточностью 2 степени отмечались у 22 (36,7%) ребенка, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с инфекционно-токсической энцефалопатией разной степенью — у 20 (33,3%) детей, сердечно-сосудистая недостаточность в сочетании с токсическим поражением печени, почек и вторичным энтероколитом с дисфункцией гастроинтестинальной системы — в 18 (30%) случаях.

У 20 (33,3%) детей диагностирована дыхательная недостаточность III степени. Эти дети при поступлении в клинику были переведены по показаниям на принудительно-вспомогательную вентиляцию легких аппаратами SAVINA (Германия), VELLA (США). Критериями показаний к переводу на ИВЛ явились прогрессирующая дыхательная недостаточность, патологический тип дыхания, стойкая тахикардия, показателя сатурации кислорода в крови менее 90% несмотря на оксигенотерапию, рСО2>70 мм.рт. ст. и рН крови <7,30.

Тяжесть состояния детей оценивали по шкале PELOD (Paediatric Logistic Organ Dysfunction). Система оценивает 6 ключевых систем органов: Каждую – по одному клиническому или лабораторному критерию. В шкалу входят переменные, оценивающие органные дисфункции центральной нервной системы с помощью шкалы ком Глазго, система кровообращения оценивается с учетом частоты сердечных сокращений и уровня систолического артериального давления, учет параметров производится в зависимости от возраста, система дыхания оценивается на основании респираторного индекса (РаО2/FiO2) и парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), функция почек оценивается на основании уровня креатинина, функция печени — на основании уровня аспартаттрансаминазы (АСТ) и протромбинового индекса (ПТИ), система крови — на основании уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Для сравнения с шкалой PELOD также тяжесть состояния оценивали по шкале оценки органной дисфункции (SOFA), которая создана для оценки и описания последовательности осложнений у критически больных. В основу шкалы SOFA положена оценка шести органных систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной, коагуляционной, почечной и неврологической от легкой дисфункции (0 баллов) до тяжелой недостаточности (4 балла).

При проведении микробиологического исследования (микрофлора верхних дыхательных путей из зева) было обнаружено, что наиболее частыми возбудителями являлись грамотрицательные бактерии, среди которых лидирующее место занимает Pseudomonas aeruginosa (30%), ассоциации с другими микроорганизмами (Pseudomonas aeruginosa+ Staphylococcus aureus или Klebsiella pneumoniae) в 15% случаев. Смешанная микрофлора в контаминации микрофлоры Streptococcus pneumoniae + E.coli + Staphylococcus aureus (10%) и E.coli + Klebsiella pneumoniae отмечалось в 19% случаев, Streptococcus pneumoniae – 27%, Streptococcus Viridians — 9% случаев.

При анализе чувствительности к антибиотикам наибольшая чувствительность возбудителя Pseudomonas aeruginosa выявлена мерапенему (45), ципрофлоксацину (42), цефаперазону (31), амикацину (35). Наиболее выражена была устойчивость к амоксиклаву (41). При сочетании Pseudomonas aeruginosa+ Staphylococcus aureus наибольшая чувствительность отмечалась также к цефтриаксону (15), амикацину (13), ципрофлоксацину (12), цефепиму (18). Сочетание Klebsiella pneumoniae + E.coli эффективность антибактериальной активности составила у цефтриаксона в 89% (17), амикацина 34% (7). При Streptococcus Viridians эффективность антибактиральной активности составила у цефтриаксона в 86%, амикацина 14%.

Таким образом, Pseudomonas aeruginosa более чувствительны к мерапенему, ципрофлоксацину, цефаперазону, амикацину, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae более чувствительны к цефтриаксону, амикацину, цефипиму. Практически отсутствует чувствительность к амоксиклаву.

Всем больным проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на устранение проявлений полиорганной недостаточности, обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержания адекватной церебральной перфузии. Антибиотикотерапия проводилась введением в лечение не менее двух антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины 3 поколения+аминогликозиды). В дальнейшем лечение проводилось с учетом микробиологического мониторинга. Симптоматическая терапия включала в себя инфузионно-детоксикационную, препараты улучшающие реологичские свойства крови (прямые и непрямые антикоагулянты), седативных препаратов.

Эффективность проводимого лечения оценивалась на 7-е сутки, уменьшились субъективные и объективные симптомы заболевания, нормализовались лабораторные и рентгенологические показатели.

Выводы:

1. Интенсивная терапия пневмонии, осложнившейся полиорганной недостаточностью зависит не только от эмпирически подобранной антибактериальной терапии, но и с последующим этиологически подбором антибиотика широкого спектра.
2. Этиологическим фактором пневмонии в наших исследованиях явилась в основном Pseudomonas aeruginosa, на втором месте Staphylococcus aureus, на третьем Klebsiella pneumoniae.
3. Вся выделенная микрофлора более чувствительна к мерапенему, ципрофлоксацину, цефаперазону. Практически отсутствует чувствительность к амоксиклаву.

Источник: Микробиологический пейзаж при полиорганной недостаточности у детей с пневмонией Алибекова М. Б., Бабаджанова З. О.

RE-HEALTH JOURNAL 2-2022

Метки: исследования, педиатрия, пневмония

13.07.2022