Опыт лечения подапоневротического скопления спинномозговой жидкости у младенца (клинический случай)

Приводим клиническое наблюдение спонтанного ликворного скопления у ребенка 2-х месячного возраста. Ребенка после родов наблюдал участковый педиатр с диагнозом «кефалогематома», но в связи с длительным течением заболевания отправлен на консультацию к нейрохирургу. Было заподозрено спонтанное ликворное скопление, проведено пункционное удаление последнего. В ближайшие сутки диагностирован процедив. От повторной пункции родители отказались. Для лечения использовались компрессионные повязки, и через 3 недели констатировано спонтанное рассасывание образования. Редкость данной патологии, необходимость выработки оптимальной тактики лечения объясняют актуальность сообщения.

Одной из важнейших задач, стоящих перед акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний к проведению операции кесарева сечения при тяжелых формах плацентарной недостаточности, задержке роста и хронической гипоксии плода. В связи с этим, вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму. Однако до 2 % от всех родов при извлечении плода используется вакуум-экстракция. В то же время, применение этих операций бывает связана с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, что, безусловно, не отменяет необходимость в их использовании. Несмотря на современные перинатальные технологии, родовой травматизм не имеет тенденции к снижению. Родовая травма в структуре заболеваемости новорожденных составляет до 26,6 %, при этом кефалогематомы встречаются от 0,9 % до 2,5 %.

Применение в родах ВЭП в части случаев приводит к повреждению мягких тканей головы новорожденного. По данным О.А. Георгиевой (2015), родовые опухоли выявляли в 36 %, кефалогематомы в 31 % наблюдений. При этом нет единой тактики относительно ведения кефалогематом: имеются сторонники консервативного и хирургического ведения. Редким осложнением применения вакуум-экстракции является скопление спинномозговой жидкости под апоневрозом. В иностранной и отечественной литературе имеется ограниченное число сообщений об этом феномене. При этом не всегда удается установить причины возникновения ликворных скоплений, не отработаны алгоритмы диагностики и не выработана тактика лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На прием к детскому нейрохирургу обратились родители ребенка С. двух месяцев с жалобами на наличие жидкостного образования в теменно-затылочной области. Из анамнеза известно, что младенец родился у женщины 32 лет, первородящей, в сроке 40 недель гестации с массой тела 3440 г в головном предлежании. Течение беременности сопровождалось угрожающим прерыванием и сохраняющей терапией во втором триместре беременности, неблагоприятным фоном было наличие хронической артериальной гипертензии, по поводу чего женщина принимала антигипертензивные препараты. Роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, первый период родов имел продолжительность 9 часов, второй период родов затянулся по времени и продолжался 2 часа, появились признаки гипоксии плода, ввиду чего в конце второго периода родов была проведена влагалищная родоразрешающая операция извлечения плода за головку – вакуум-экстракция. Оценка новорожденного на 1-й минуте по шкале Апгар составила 6 баллов, через 5 минут – 7 баллов. Младенец наблюдался в палате интенсивной терапии. Ребенок был выписан из родильного дома на 5-е сутки после рождения в удовлетворительном состоянии, в то же время при выписке отмечалась кефалогематома в левой теменно-затылочной области размером 5,6 × 6,6 × 1,4 см. Диагноз новорожденного при выписке был следующим: Умеренная асфиксия при рождении (Р20.1 по МКБ-Х). Кефалогематома при родовой травме (Р12.0). Поражение плода и новорожденного, обусловленное применением вакуум-экстрактора (Р03.3). Были даны рекомендации по наблюдению младенца врачом педиатром-неонатологом в амбулаторных условиях поликлиники Городского клинического перинатального центра, с осмотром детским хирургом. Через 10 дней после выписки из родовспомогательного учреждения младенец был осмотрен детским хирургом, назначено ультразвуковое исследование. Диагноз кефалогематомы оставался прежним (размеры 5,2 × 6,4 × 1,4 см). С учетом того, что размеры несколько уменьшились, дано направление на физиолечение.

Однако после проведенного лечения размеры кефалогематомы оставались прежними. Ребенка наблюдал участковый педиатр, в связи с отсутствием регресса гематомы в течение длительного времени (1,5 месяца) ребенок направлен к детскому нейрохирургу. При осмотре выявлено жидкостное образование в левой теменно-затылочной области, которое смещается при поворотах головы и изменении положения тела ребенка. Результат рентгенографии костей черепа позволил исключить травматическую костную патологию.

При нейросонографии структурных изменений со стороны головного мозга не выявлено. При ультразвуковом исследовании мягких тканей затылочной области обнаружено жидкостное образование, по свойствам однородное, без включений, размером 4 × 5 × 1 см.

Заподозрено спонтанное подапоневролическое скопление спинномозговой жидкости. Проведена пункция жидкостного образования, при которой получена спинномозговая жидкость желтого цвета  в объеме 10 мл. Наложена компрессионная повязка на 2 дня с использованием ватно-марлевого валика, который позволил усилить локальную компрессию.

Анализ содержимого: прозрачность – жидкость слабо мутная, удельный вес 1,01, белок 21 г/л, эритроциты 20-30, неизмененные и 3-5 измененные, лейкоциты 1-3. Данные изменения трактовались как остаточные изменения кефалогематомы в сочетании с ликвором. После снятия повязки выявлен процедив скопления жидкости. От повторной пункции родители ребенка воздержались, лечились амбулаторно с применением компрессионных повязок с повторными осмотрами через 2-3 дня. Через 3 недели отмечено спонтанное рассасывание скопления. Повторное ультразвуковое исследование не проводилось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Подапоневротическое скопление спинномозговой жидкости можно заподозрить по нескольким признакам: нехарактерная для кефалогематом эластичность образования; длительность существования более 1 месяца (кефалогематома к этому времени оссифицируется или разрешается); отсутствие явных костных травматических признаков и периостальных реакций; на КТ плотность жидкостного образования соответствует спинномозговой жидкости.

Часть авторов указывали на возможность повреждения твердой мозговой оболочки при линейных переломах у новорожденных вследствие возрастного приращения последней, что приводит к дренажу крови и ликвора под надкостницу. Однако в представленном наблюдении отсутствовали признаки повреждения костей черепа. Проблема диагностики и лечебной тактики относительно подапоневротических скоплений спинномозговой жидкости недостаточно представлена в литературе. В доступной отечественной литературе найдено описание единичного случая спонтанного скопления спинномозговой жидкости под апоневрозом. В представленном случае вставочная (Вормиевая) кость послужила причиной микротравматизации твердой мозговой оболочки. Вставочные кости в нашем наблюдении не выявлены, вероятно, повреждение твердой мозговой оболочки вызвано смещением кости при вакуум-экстракции.

В литературе описаны случаи образования спонтанных подапоневротических скоплений спинномозговой жидкости после физиологических родов или операции кесарево сечение, что затрудняет выявление повреждающих факторов.

В литературе нет единства относительно тактики лечения. В единичных случаях однократная пункция приводила к излечению. В других наблюдениях однократное пункционное удаление жидкости приводило к повторному накоплению, несмотря на применение компрессионных повязок. В случаях консервативного лечения регресс скоплений отмечен в сроки от 9 недель до 4 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, следует констатировать, что в настоящее время не существует единого объяснения возникновения спонтанных подапоневротических скоплений спинномозговой жидкости. В то же время, нельзя исключить механизм травматизации твердой мозговой оболочки, срощенной с апоневрозом в области швов и родничков во время проведения вакуум-экстракции, либо в случае перелома костей черепа.

Отличительной клинической картиной подапоневротических скоплений ликвора является их более эластичная консистенция, относительно кефалогематом, длительность течения (более месяца после родов), однородность содержимого при ультразвуковом исследовании, и плотность ликвора в единицах Хаунсфилда при компьютерной томографии, соответствующей спинномозговой жидкости (5-15 Н).

Нет единства в тактике ведения этих пациентов. Столкнувшись с данной патологией повторно и, по сути, пункция являлась элементом диагностики. Однако проведенная манипуляция не имела успеха, и спинномозговая жидкость скопилась повторно.

В литературе приводятся аргументы как за активное ведение таких пациентов (пункционное удаление спинномозговой жидкости с наложением компрессионных повязок), так и за тактику динамического наблюдения.

Активное ведение пациентов позволяет диагностировать подапоневротические скопления ликвора в более ранние сроки. Пункция в данном случае является и диагностическим, и лечебным мероприятием.

Источник: ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СКОПЛЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ У МЛАДЕНЦА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Ларькин И.И., Кравченко Е.Н., Ларькин В.И.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2022. №2(89). С. 45-50.

Метки: клинический случай, нейрохирургия, педиатрия

14.07.2022