Клинико-диагностические особенности течения болезни Гиршпрунга у детей

Болезнь Гиршпрунга – врожденный порок развития кишечной трубки, который требует проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств. В этой статье представлены результаты ретроспективного исследования истории болезни с данной патологией в периоде новорожденности и детей до 3-х месяцев в Научном центре педиатрии и детской хирургии с 2017г по 2020гг. Применение современных методов диагностики, такие как ИГХ с антителами кальретинин для точной верификации данной патологии.

Болезнь Гиршпрунга — тяжелый врожденный порок развития толстой кишки с отсутствием нервных ганглиев у детей, который требует выполнения сложных реконструктивных операций. Это сложное мультигенетическое заболевание, относится к нейрокристопатиям, этиопатогенетическим фактором в развитии болезни Гиршпрунга является нарушенияя развития энтеральной нервной системы, характеризующееся отсутствием внутренних ганглиозных клеток в подслизистом и миэнтериальном сплетениях кишечной стенки. В 70–90% случаев клинические симптомы у детей появляются в первые дни после рождения. Однако в периоде новорожденности в родильных домах он пропускается под маской некротического энтероколита, функциональных расстройств кишечника и распознается в более старшем возрасте, когда состояние уже осложнилось Гиршпрунг-ассоциированным энтероколитом. Энтероколит является наиболее частой причиной летального исхода при данной патологии. Энтероколит связанный с болезнью Гиршпрунга, характеризуется тяжелой диареей, гипертермией и вздутием живота. По данным зарубежных изданий Гиршпрунг-ассоцииованный энтероколит наблюдается у 6-60% до операции, и у 25-37% в послеоперационном периоде. Смертность от данной патологии может достигать от 1% до 10%.

Частота болезни Гиршпрунга варьирует от 1:5000 живорожденных. В гендерном отношении заболеваемость с классической болезнью Гиршпрунга, как правило, составляет 4:1 в пользу мужского пола. Наследование болезни Гиршпрунга сложное, обширные исследования выявили ряд ключевых генов, которые регулируют развитие клеток нервного гребня в патогенезе болезни Гиршпрунга, включая RET, GDNF, GFRα1, NRTN, EDNRB, ET3, ZFHX1B, PHOX2b, SOX10 и SHH. Мутация этих генов и дальнейшее нарушение их экспрессии способствует развитию данной патологии. В настоящее время установлено, что болезнь Гиршпрунга является наследственным заболеванием, имеются данные о семейных случаях болезни и она может достигать до 20%. Все это подтверждает роль генетических нарушений в основе патофизиологии заболевания, его течения и исхода.

Диагностика болезни Гиршпрунга, как правило, основывается на определенном симптомокомплексе и данных рентгенографии, ирригографического исследования, но окончательный диагноз ставится на основании гистопатологического заключения при отсутствии ганглиозных клеток в мицеллярном или подслизистом нервном сплетении кишечника и наличии гипертрофических нервных стволов в подслизистой основе. Гистопатология болезни Гиршпрунга сложна, имеются трудности в постановке диагноза классическим рутинным методом окрашивания гемотоксилин-эозином. Иногда гистологическое исследование может давать ложноотрицательные результаты. Поэтому в последние годы актуальным стало использование различных иммуногистохимических маркеров, таких как кальретинин для точной верификации диагноза болезни Гиршпрунга.

Несмотря на наличие определенных клиническо-радиологических признаков болезни Гиршпрунга, проявляющихся уже в первые несколько суток от рождения ребенка, достаточно частым является диагностика этого врожденного порока развития у детей более старшего возраста. Лечение на сегодня только хирургическое, резекция аганглионарной части кишечника, однако имеются данные что, у 30-50% пациентов наблюдаются симптомы обструкции кишечника в послеоперационном периоде.

Дети с болезнью Гиршпрунга имеют значительно более низкое качество жизни связанное с проявлениями недержания кала, запорами в послеоперационном периоде, что отрицательно сказывается на их социальном и эмоциональном благополучии. В последние десятилетия произошли серьезные изменения в понимании данной патологии, в технике хирургического лечения. Вместе с тем клиническая диагностика врожденного аганглиоза толстой кишки до сих пор является сложной, а потому чрезвычайно актуальной проблемой, решение которой будет способствовать снижению детской смертности и показателя инвалидности.

В исследование включено 36 пациентов в возрасте от периода новорожденности до 3 месяцев с установленным диагнозом болезнь Гиршпрунга, которые находились на лечении в Научном центре педиатрии и детской хирургии (НЦПДХ) за период с 2017 по 2020 годы. Из 36 пациентов в возрасте до 3 месяцев 9(25%) детей получили лечение в 2017 году, 7(19%) в 2018году, 10(28%) в 2019 году и 10(28%) 2020 году.

Диагноз устанавливался на основании стандартных методов исследования: клинических, лабораторных, инструментальных (ирригография, рентгенография, ультразвуковая диагностика), а также с применением гистопатологического исследования биопсийного материала. Верификация диагноза проводилась на основании иммуногистохимического исследования с использованием антител кальретинина.

Результаты исследования:

При распределении по полу мальчиков было 29(80,5%), девочек 7(19,5%), что коррелирует с данными зарубежной литературы. Количество поступивших детей в периоде новорожденности составило — 9(25%), в возрасте от 28 дней до 2 месяцев — 19(52%) и от 2 до 3 месяцев — 8(22%). Состояние детей при поступлении оценивалась тяжелым у 17(47%), средней степени тяжести у 19(53%). При изучении анамнеза заболевания, задержка отхождения мекония до 2-х суток наблюдалось у 83%(30), до 3-4-х суток у 11%(4), остальные 5,5%(2) поступили с клиникой кишечной непроходимости с рождения. Все дети исследуемой группы при рождении были доношенными. Анализ весовых категорий оценивался по двум периодам: вес при рождении и вес при поступлении в стационар. Так средняя масса тела (медиана) при рождении у детей с болезнью Гиршпрунга составила — 357гр., а средняя масса тела при госпитализации – 4750 гр. Одним из важных моментов при исследовании врожденных пороков развития у детей является изучение состояния здоровья матерей. В исследовании средний возраст матерей у детей с болезнью Гиршпрунга составил 35 лет (минимальный возраст – 21год и максимальный – 41). Экстрагенитальные заболевания выявлены у 18(50%) женщин, из них с анемией 1-2 степени у 12(33%), у 3(8%) наблюдалось ОРВИ в ранние сроки беременности, инфекции мочевыделительной системы у 1(3%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 2(5,5%). Путем ЭКО родился 1 ребенок, у 17(42%) женщин беременность протекала без особенностей. (Рисунок 1) Родоразрешение путем кесарева сечения проводилось у 9(25%) женщин. В большинстве случаев матери были многорожавшие, семейных случаев болезни Гиршпрунга выявлено не было (по данным медицинской карты).

Нозологическая структура у детей с болезнью Гиршпрунга была представлена следующим образом: ректосигмоидная форма выявлена у 30(83%) детей, субтотальная форма у 4(11%), с тотальной формой было 2(6%) пациента.

Ассоциированные пороки развития были обнаружены в двух случаях (5%) с трисомией по 21 хромосоме. Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы установлена у 2(6%) детей, со стороны мочевыделительной системы у 2 (6%), анемия алиментарного генеза отмечалась у 5(14%) детей, белково-энергетическая недостаточность 1-2 степени у 4(11%) пациентов.

Из 36 пациентов оперативное лечение проводилось у 35. Один ребенок не оперирован в связи отказом родителей. Из хирургического лечения детям с ректосигмоидной формой болезни Гиршпрунга проводилась операция трансанальная проктопластика по Swenson. Детям с субтотальной формой было проведено наложение терминальной колостомы, при тотальной форме терминальная илеостомия. Осложнение в виде Гиршпрунг–ассоциированного энтероколита до операции было констатировано у 12 (33%) детей, в послеоперационном периоде отмечалось у 3(8%) детей.

При гистопатологическом исследовании с применением стандартного метода исследования диагноз болезни Гиршпрунга был подтверждён у 31 (88%) ребенка, при исследовании иммуногистохимическим методом с кальретинином диагноз был подтвержден в 100%.

Летальный исход был констатирован у 2 (5%) пациентов с тотальной формой болезни Гиршпрунга. Послеоперационных осложнении не отмечалось. Дети с трансанальной эндоректальной проктопластикой были выписаны домой с калибровочными бужированиями ануса по схеме.

Выводы:

Изучение клинико – диагностических особенностей болезни Гиршпрунга у детей показало, что все дети при рождении были доношенными, с нормальной массой тела и чаще всего родились от матерей старше 35 лет.

При распределении по полу в 80% преобладали дети мужского пола. В 52% заболевание было выявлено у детей в возрасте от 28 дней до 2 месяцев, что указывает на низкий уровень диагностики болезни Гиршпрунга в родовспомогательных учреждениях.

По результатам исследования важным диагностическим признаком болезни Гиршпрунга является задержка отхождения первородного стула у новорожденного, в данном исследовании данный симптом наблюдался более чем в 90% случаев. В структуре болезни Гиршпрунга в 83% преобладала ректосигмойдная форма, что коррелирует с данными зарубежной и отечественной литературы.

Иммуногистохимическое исследование с антителом кальретинин зарекомендовало себя как высокочувствительный диагностический метод болезни Гиршпрунга, который позволил в данном исследовании в 100% верифицировать данный диагноз.

Источник: Клинико-диагностические особенности течения болезни Гиршпрунга у детей

Каукенбаева Г.Т., Ахпаров Н.Н, Боранбаева Р.З., Аипов Р.Р., Кусаинов А.

Вестник Казахского Национального медицинского университета. №1, 2022.

03.08.2022