Сравнительная оценка возможностей лучевых методов диагностики при инвагинациях кишечника у детей
Инвагинация — это образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. У детей в 95% определяется илиоцекальная форма инвагинации кишечника (когда подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку. У мальчиков встречаемость чаще чем у девочек (75% и 25%). Инвагинация кишечника (ИК) является частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, занимая второе место среди хирургической патологии органов брюшной полости после острого аппендицита.
Сложности диагностики и лечения детей с кишечной инвагинацией возникают вследствие противоречивости анамнестических данных, частой стертостью патогномоничных симптомов, наличия интеркуррентных заболеваний, ограниченности возможностей неинвазивной инструментальной и рентгенологических методов диагностики.
Цель исследования:
Оценить возможности лучевых методов диагностики (рентгенография, рентгенологические исследования с помощью контрастных веществ, ультразвуковое исследования, мультиспиральная компьютерная томография) в диагностике инвагинаций кишечника у детей.
Материал и методы исследования
В клинике ТашПМИ на ультразвуковых аппаратах Sonoscape 5000, Aplio 500 («Toshiba» Япония); на рентгенологическом аппарате «Flexavision» («Shimadzu», Япония) и на МСКТ. В исследование были включены 58 детей с подозрением и инвагинацию кишечника, из них 31 (53,5%) мальчиков, 27 (46,5%) девочек. В возрасте до 3 месяцев было 2 (3,5%) детей, от 3 до 6 месяцев — 15 (25,9%), от 7 до 9 месяцев — 14 (24,1%), от 10 до 12 месяцев — 7 (12,1%), от 13 до 36 месяцев — 13 (22,4%), от 3 до 7 лет — 5 (8,6%) и от 8 до 14 лет — 2 (3,4%).
В первые 6 часов от начала заболевания в клинику поступили 58,6%, от 6 до 24 часов – 17,2%, от
24-48 часов 13,8%, свыше двух суток – 10,4% больных.
В план обследования детей с инвагинациями кишечника входило полные анамнестические данные, клинико-лабораторные исследования и лучевые методы диагностики. Всем детям проведено полипозиционная эхография брюшной полости, 20 (34,5%) из 58 сделано обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также при сложных диагностических случаях определения локализации и степени инвагинизации кишечника к 7 (12,1%) детям из 58 проведено ирригография. У 6 из 58 проведено МСКТ органов брюшной полости из-за усиления клинических симптомов и затруднении оценки степени тяжести и осложнений заболевания.
Результаты
При поступлении родители смогли связать начало заболевания с причинным фактором только у 14 (24,1%) детей. В качестве причины родители указывали на погрешности в питании введение прикорма – 11 (18,9%) случай.
На фоне острой респираторной вирусной инфекции ИК возникла у 6 (10,3%) детей, а у двоих (3,5%) пациентов был инфекционный гастроэнтероколит. При клиническом обследовании в стационаре обнаружено значительное число детей с признаками мезаденопатии – 12 (20,7%). При поступлении из 58 больных у 23 (39,7%) наблюдались кровянистые выделение из прямой кишки, из них у 11 (28,9%) ребенка до года и только у 3 (15,0%) в возрасте старше года.
Наиболее частый признак инвагинации у детей — пальпируемое мягкоэластичное болезненное образование в брюшной полости. Данный симптом выявлен у 24 (41,4%) детей. У пациентов в возрасте до года (19-50,0%) инвагинат располагался в правом подреберье, над пупком или в левом подреберье. Тогда как у детей старше года (5-25,0%) инвагинат пальпировался преимущественно в правой подвздошной области и правом подреберье.
При диагностике инвагинации была проведена обзорная рентгенография органов брюшной полости. При рентгенографии были выявлены косвенные признаки инвагинации: отсутствие газа в толстой кишке, гомогенную тень, обусловленную инвагинатом, несколько раздутых газом петель тонкой кишки с единичными горизонтальными уровнями жидкости. У 13 (22,4%) детей проведено ирригография за счет смазанной клинической картины. При ирригографии у детей в зависимости от локализации инвагинации определялось дефект наполнения контрастного вещества. Инвагинат визуализировался как гомоенная тень.
Для тщательного изучения и получению полипозиционной картины было проведено ультразвуковое исследование. На основании клинической картины заболевания, объективных данных ультразвукового и рентгенологического исследований установлены следующие виды инвагинаций: у 24 (41,4%) в правой мезогастральной области, в правой подреберье у 22 (37,9%), в левом подреберье и в левой мезогастральной области у 5 (8,6%), также в околопупочной области у 2 (3,4%) из 58 (100%). Диаметр определенных инвагинатов варьировал от 21 до 57 мм (среднее значение -33,4 мм, медиана -32,5, мода -30). Ширина периферического кольца 6,6-14мм (среднее значение — 9,3 мм, медиана — 9, мода – 8,1). В подавляющем большинстве клинических наблюдений у 44 (75,9%) больных инвагинаты имели хорошо выраженную слоистость периферического кольца, ровные, четкие контуры (рис. 3.2.3.), и только у троих (5,2%) детей отмечалось некоторое снижение четкости контуров инвагината и размытость слоев. Центр инвагината, соответствующий ущемленному внутреннему цилиндру и брыжейке кишки, у 51 (87,9%) больных имел среднюю эхогенность, у семи (12,1%) умеренно повышенную. Наличие свободной жидкости между кишечными цилиндрами, образующими инвагинат, выявлено у двоих (3,5%) детей.
Для оценки сохранности кровотока в инвагинате была проведена ЦДК у всех больных данной группы (n=58), показали сохранение кровотока у 34 (58,6%) детей и снижение у 21 (36,2%) в стенке ущемленной кишки и полное отсутствие кровотока при ЦДК у 3 (5,2%) пациентов.
Эхографически свободная жидкость в брюшной полости выявлена 10 (17,2%) детей, преимущественно в объеме «малого» гидроперитонеума у 8 (13,8%) и только у 1 (1,7%) пациентов установлено наличие «среднего» гидроперитонеума. «среднего» гидроперитонеума.
Расширенные петли приводящего отдела кишки с жидким содержимым в просвете обнаружены у 11 (18,9%) больных, в двух случаях (3,5%) в просвете кишки определялось «маятникообразное» движение химуса. Данная эхографическая картина была интерпретирована как появление признаков механической кишечной непроходимости.
Для дифференциации инвагинации и определения возможных осложнений инвагинации кишечника была проведена МСКТ брюшной полости у 11 (18,7%) детей без контрастирования. На нативной МСКТ органов брюшной полости в зависимости от локализации инвагината были выявлены следующие характерные признаки: слоистость кишечной стенки в продольном срезе, в поперечном срезе концентрические кольца (снаружи кнутри: петля кишечника, в которую проник инфагинат, с наличием газа в нем, мезентериальный жир и сам инвагинат). По мере течения болезни у детей с более поздним диагнозом также определялось локальное инфильтрация. У 6 (54,5%) из 11 также был выявлен свободная жидкость в брюшной полости.
Вывод
Таким образом, комплексное лучевое обследование с применением всех доступных методов дает возможность своевременно установить причину и характеристику изменения при инвагинациях кишечника.
Также, полипозиционное ультразвуковое исследование является высокоинформативным неинвазивным методом обследования детей с инвагинацией кишечника, который позволяет своевременно, в короткий срок и без лучевой нагрузки определять патологию, что в свою очередь помогает поставить правильный диагноз и выбору тактики лечения.
Бахшиллаев У.Х.
Вестник магистратуры. 2022. № 2-2 (125)
11.08.2022