Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза

Представлены дифференциально-диагностические критерии кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ), способствующие ранней диагностике этих заболеваний, проведению своевременной терапии и противоэпидемических мероприятий.

Ранняя диагностика инфекционных болезней, протекающих с экзантемой и лимфаденопатией, имеет большое значение для своевременного проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Необходимость дифференциальной диагностики кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ) обусловлена наличием у этих болезней общих клинических симптомов и синдромов, в том числе экзантемы. Неоднозначная эпидемическая ситуация по кори и ИМ приводит как к гипо-, так  гипердиагностике этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Цель исследования – выявление клинических дифференциально-диагностических критериев кори и ИМ для ранней диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Материал и методы

С 2013 по 2020 г. проведен ретроспективный сравнительный анализ клинической картины у 120 больных корью и 110 больных ИМ, находившихся на лечении в ГБУЗ АО «ОИКБ им. А.М. Ничоги» (Астрахань). Диагнозы «корь» и ИМ были поставлены с учетом клинических и эпидемиологических данных. Все случаи подтверждены серологически: методом иммуноферментного анализа выявлены противокоревые антитела класса IgM и IgM-антитела к вирусу Эпштейна–Барр с использованием тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия (capture-формат). ИМ был подтвержден у всех пациентов с использованием полимеразной цепной реакции на ДНК к вирусу Эпштейна–Барр.

Результаты и обсуждение

На территории АО с 2013 по 2020 г. были зарегистрированы 853 заболевших корью, из них 471 взрослый и 382 ребенка. За этот же период выявлено 1715 случаев ИМ (401 взрослый и 1313 детей). На рисунке приведена динамика заболеваемости корью и ИМ.

Подъем заболеваемости корью начался с 2013 г., когда было зарегистрировано 214 случаев (из них 160 у взрослых), а в 2014 г. – 364 случая (из них 226 у взрослых). Среди заболевших корью в этот период преобладали взрослые. В последующие годы отмечено снижение уровня заболеваемости, в течение 2015–2018 гг. выявлено 29 случаев. В 2019 г. вновь отмечен подъем, корью заболели 232 человека (среди них 164 ребенка).

За анализируемый 8-летний период заболеваемость ИМ находилась в среднем на уровне – 19,0 на 100 тыс. населения. Эпидемиологический анализ заболеваемости корью и ИМ на территории АО показал, что обе эти болезни имеют значение в инфекционной патологии области и могут представлять трудности в дифференциальной диагностике для врачей первичного звена здравоохранения.

Ретроспективное изучение 120 историй болезни пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом кори и 110 историй болезни с верифицированным ИМ показал, что диагноз «корь» на догоспитальном этапе был выставлен в 74,2% случаев, а ИМ – лишь в 26,4%. При направлении в стационар пациентам, у которых в дальнейшем лабораторно была подтверждена корь, в 25,8% случаев были поставлены следующие направительные диагнозы: «острая респираторная вирусная инфекция», «аденовирусная инфекция с токсидермией», «краснуха», ИМ, «астраханская риккетсиозная лихорадка».

Диагностика ИМ на догоспитальном этапе низкая. Больным ИМ, который был подтвержден лабораторно, на догоспитальном периоде врачи первичного звена ошибочно выставляли следующие диагнозы: «острая респираторная инфекция», «аденовирусная инфекция», «корь», «краснуха», «острый тонзиллит».

Ошибки, допущенные врачами в ходе диагностики кори и ИМ на догоспитальном этапе, по всей видимости, связаны, с одной стороны, с наличием в инфекционном процессе этих болезней сходных синдромов и симптомов, а с другой – с недоучетом дифференциально-диагностических критериев клинической диагностики кори и ИМ.

В стационаре клинический диагноз кори был установлен в 94,2% случаев, ошибочный – в 5,8% наблюдений. ИМ был диагностирован в 82,7% случаев, в 17,3% – после получения результатов лабораторного исследования. Возрастной диапазон заболевших корью – от 15 до 48 лет. Среди заболевших преобладали пациенты в возрасте от 15 до 30 лет (69,2%), на возрастную группу от 31 года до 40 лет приходилось 25,8%, а люди старше 40 лет составили 5,0%. Среди госпитализированных было 68 (56,7%) мужчин и 52 (43,3%) женщины. Число городских жителей преобладало: 91 (75,8%) человек по сравнению с 29 (24,2%) сельскими жителями.

Заболевание корью имело острое начало с лихорадкой. Температура тела повышалась до 38–39 °С у 80,8% больных, в ряде случаев (11,7%) отмечена гиперпиретическая реакция – до 40 °С. У 9 (7,5%) больных температура тела не превышала 38 °С. Для начального периода кори были характерны симптомы интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, общее недомогание, в ряде случаев тошнота и рвота (11,7%).

Ретроспективный анализ 110 историй болезни пациентов с ИМ показал, что возраст госпитализированных колебался от 15 до 48 лет. Преобладали люди молодого возраста, до 30 лет (77,3%), в большинстве случаев студенты и учащиеся школ. Среди заболевших мужчины составляли 62,7%. Среднетяжелое течение ИМ было у 107 (97,3%) больных, тяжелое – у 3 (2,7%).

Заболевание ИМ, как и корью, начиналось остро, с озноба, повышения температуры тела до высоких показателей и появления симптомов общей интоксикации. У 32,7% пациентов заболевание развивалось постепенно, с продромальных явлений и субфебрильной температуры тела. Во всех случаях корь начиналась остро, преимущественно с подъема температуры тела до 38,1–39 °С. Степень пирексии в 80,8% случаев была высокой и в 11,7% отмечалась гиперпирексия.

У всех больных корью с первых дней болезни наблюдался катаральный синдром продолжительностью 5–8 дней (в среднем – 6,4 дня): сухой мучительный кашель, ринит в 98,3% случаев, боль в горле в 85,0%. Более чем у половины больных (54,2%) в легких выслушивалось жесткое дыхание, у 40% пациентов – рассеянные сухие хрипы. Влажные хрипы были у 5 (4,2%) больных корью, осложненной пневмонией. У всех пациентов, больных корью, слизистая оболочка ротовой полости была гиперемирована, у 76 (63,3%) больных на слизистой твердого и мягкого нёба обнаружена энантема.

Выраженная гиперемия конъюнктив обоих глаз, светобоязнь, резь в глазах, слезотечение зарегистрированы в 37,5% случаев. Характерен внешний вид больного: одутловатое лицо, красные глаза, отечные веки, нос, губы. Пятна Бельского–Филатова–Коплика обнаружены у 67 (55,8%) больных, они сохранялись в течение 2–3 дней, а к моменту появления сыпи исчезали.

Экзантема появлялась у больных на 4–5-й день болезни. У 8 (6,7%) больных среди элементов пятнисто-папулезной сыпи обнаружены единичные геморрагии. Сыпь регрессировала с образованием пигментации на коже. У 54 (45,0%) пациентов выявлено умеренное увеличение (до 1,0 см) периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных. В периферической крови – лейкопения с незначительным лимфоцитозом (до 40%). У пациентов с пневмонией – умеренный лейкоцитоз.

Клиническая картина ИМ характеризовалась наличием лихорадки: у большинства больных (76,4%) фебрильная, у 15,5% – субфебрильная, а у 8,1% – гиперпиретическая. В среднем продолжительность лихорадки составила 12,8 дня. Катаральный синдром у пациентов с ИМ был умеренно выражен: сухой кашель – в 58,2% случаев, заложенность носа или затрудненное носовое дыхание – в 13,6%, что имеет значимые отличия от проявлений катарального синдрома у больных корью. Слизистая оболочка зева была умеренно гиперемирована, в 83,7% случаев пациенты жаловались на боль и першение в горле.

Одним из характерных симптомов ИМ был острый тонзиллит, выявленный в 94,5% случаев. Нёбные миндалины были увеличены до I–II, реже до III степени. У 21,8% больных на миндалинах отмечен гнойный детрит. Умеренный конъюнктивит – у 30,9% заболевших. У всех пациентов с ИМ была генерализованная лимфаденопатия.

Увеличение размеров печени выявлено в 77,3% случаев, а по данным ультразвукового исследования, увеличение селезенки – в 41,8% случаев. Печень выступала из-под края реберной дуги в среднем на 2,5 см. Желтуха развилась в 11,8% случаев и сопровождалась повышением билирубина в крови от умеренных до высоких показателей (от 50,4 до 110,3 мкмоль/л). Повышение активности печеночных ферментов аланин- и аспартатаминотрансферазы до 2–3 норм было отмечено у половины заболевших (56,4%).

У 29,1% больных ИМ выявлена экзантема. Сыпь имела пятнисто-папулезный (кореподобный) характер, реже была розеолезной или мелкоточечной. Чаще локализовалась на туловище, была необильной, появлялась одномоментно, исчезала без следа через 2–3 дня.

В гемограмме отмечены характерные изменения: лейкоцитоз (до 20,7×109/л) в 62,7% случаев, умеренная лейкопения – в 14,5%, у остальных больных – нормоцитоз; лимфоцитоз (до 68% лимфоцитов) – в 78,2% случаев; моноцитоз не выявлен. Атипичные мононуклеары (до 36%) были обнаружены в периферической крови у 62 (56,4%) больных.

В ходе анализа клинико-лабораторных показателей ИМ были выделены статистически значимые дифференциально-диагностические критерии, которые необходимо учитывать, в том числе и на догоспитальном этапе.

Основными дифференциально-диагностическими критериями, отличающими ИМ от кори, являются умеренно выраженный катаральный синдром, одномоментно появляющаяся необильная экзантема, исчезающая без следа, генерализованная лимфаденопатия, острый тонзиллит, гепатоспленомегалия, желтуха. Лабораторные показатели: повышение билирубина и активности печеночных ферментов в крови, лейкоцитоз, лимфоцитоз, об наружение мононуклеаров в периферической крови.

Заключение

Выявленные статистически достоверные опорные дифференциально-диагностические критерии кори и ИМ позволяют проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями, в том числе и на догоспитальном этапе. Использование дифференциально-диагностических критериев позволит улучшить качество диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе.

Источник: Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза

Черенова Л.П., Мирекина Е.В., Лисина О.А., Иргазиева Г.К. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. С. 64–68.

Метки: , ,

22.08.2022