Генно-инженерная терапия тяжелой астмы у детей: опыт применения

В статье результаты применения анти-IgE-терапии у детей с тяжелой атопической бронхиальной астмой персистирующего неконтролируемого течения. Проведен анализ клинического течения заболевания в течение 3 лет наблюдения. Эффективность IgE-терапии оценивалась по частоте госпитализаций, контролю астмы, изменению объема базисной терапии. На фоне анти-IgE-терапии отмечено уменьшение частоты обострений, нормализация показателей функции внешнего дыхания, уменьшение тяжести проявлений коморбидной патологии в виде аллергического ринита, атопического дерматита.

Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний у детей разного возраста, при этом отмечается тенденция к увеличению тяжелых приступов удушья в подростковом периоде. Частота случаев тяжелой БА в настоящее время составляет 3–10%. Согласно принятым международным документам по диагностике и лечению бронхиальной астмы, основными долгосрочными целями лечения являются достижение хорошего контроля симптомов и минимизация риска будущих обострений. Лечение бронхиальной астмы осуществляется в режиме ступенчатой терапии, что предполагает переход к следующей ступени при недостаточной эффективности предыдущей. Хороший результат лечения отмечается при регулярном применении рекомендованной «базисной» терапии и соблюдении правильной техники ингаляций.

Позиция специалистов к данной проблеме основана на индивидуальном подходе к больному и направлена на снижение объема стероидной терапии, количества обострений астмы и улучшении качества жизни пациентов. Большинство больных, которые имеют тяжелую БА, рефрактерны к традиционной терапии, несмотря на комбинированное лечение согласно пятой ступени (отмечается высокая частота обострений, обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализаций).

Современные терапевтические подходы к лечению тяжелой, плохо контролируемой бронхиальной астмы основаны на применении анти-IgE-антител. Биологическая терапия открывает дополнительные возможности в случае недостаточной эффективности традиционной терапии астмы и отсутствия контроля над симптомами. Препарат анти-IgE-антител представляет собой гуманизированные рекомбинантные моноклональные антитела к IgE. Механизм действия анти-IgE-препаратов основан на связывании свободных IgE в крови, предотвращая развитие воспалительного каскада в формировании и персистенции эозинофильного Т2 — воспаления у пациентов с тяжелой БА. Генно-инженерная терапия определяет новое направление в лечении тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы у детей, при этом расходуются значительные ресурсы системы здравоохранения.

В настоящей статье проанализирован опыт по применению препарата анти-IgE-антител при лечении тяжелой неконтролируемой БА у детей в Оренбургской области.

Цель исследования — оценить клинико-функциональные показатели у пациентов с тяжелой БА персистирующего неконтролируемого течения, получающих дополнительно к базисной терапии генно-инженерный биологический препарат анти-IgE-антител.

Материал и методы

Проведено динамическое наблюдение за пациентами с тяжелой неконтролируемой БА в течение 3 лет, получающих дополнительно к базисной терапии препарат анти-IgE-антител. В детском аллергологическом отделении ГАУЗ «ООКБ № 2» высоко технологичная помощь с применением рекомбинантного препарата анти-IgE-антител у детей, страдающих тяжелой БА, внедрена в реальную клиническую практику с марта 2017 г. Диагноз БА верифицирован на основании анамнеза, общеклинического и аллергологического обследования, проведения АСТ-теста в баллах (теста по контролю над бронхиальной астмой The Childhood Asthma Test). Лечение получали 8 детей (мальчики n = 6, девочки n = 2), из них 5 больных проживают в г. Оренбурге, 4 — в области. Средний возраст пациентов 12,6 ± 2,24 лет. Все дети имеют инвалидность по бронхиальной астме согласно критериям тяжести заболевания. Большинство 75% детей (n = 6) находились на раннем искусственном вскармливании. Отягощенная наследственность отмечалась у 87,5% больных (n = 7). Средняя продолжительность БА составляет 8,12 (2,34) лет. Количество обострений за прошедший год — 6,24 (3,28). Частота ОРВИ в год — 3,27 (2,51). До начала терапии величина АСТ-теста составляла 12,17 ± 4,05 балла, что свидетельствовало об отсутствии контроля симптомов.

Согласно показаниям к применению препарата анти-IgE-антител получали больные, у которых течение БА расценивалось как тяжелое, с исходно низким уровнем контроля на фоне применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2‑адреномиметиков (ДДБА).

Дети неоднократно (до 4 раз в год) госпитализировались в стационар с обострением, которое требовало включения в терапию системных глюкокортикостероидов (1–2 курса в год). Лечение проводилось в рамках федеральной программы по оказанию высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Доза препарата рассчитывалась на основании массы тела ребенка и от исходного уровня общего IgE в сыворотке крови, в соответствии с инструкцией по применению препарат вводили 1 раз в 4 недели.

Критериями эффективности препарата анти-IgE-антител являлась динамика основных клинических симптомов заболевания: частота обострений астмы, контроль симптомов (количество дневных и ночных приступов затрудненного дыхания), снижение кратности приема бета2-адреномиметиков короткого действия, потребности в системных и ингаляционных кортикостероидах, изменению показателей ФВД.

Количественные данные представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение —М (SD).

Результаты

При аллергологическом обследовании подтверждена этиологическая значимость пищевой (n = 3), бытовой и эпидермальной (n = 6), пыльцевой (n = 8) сенсибилизации. Уровень общего IgE в сыворотке крови составлял в среднем 664,29 (400,5) МЕ/мл. У 75% пациентов (n = 6) отмечалось сочетание БА с сезонным аллергическим ринитом, атопический дерматит имел место у 37,5% пациентов (n = 3). Таким образом, у большинства детей отмечалась поливалентная сенсибилизация и сочетанная аллергическая патология. Наиболее часто отмечается сочетание респираторных проявлений аллергии и сезонного аллергического ринита.

У всех обследованных детей на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение клинического состояния: достоверно уменьшилась частота дневных симптомов в неделю (исходно 4,2 (2,22) и 1,2 (0,68) после лечения соответственно), отсутствовали ночные симптомы, в 5 раз уменьшилась частота использования препаратов неотложной помощи для купирования симптомов заболевания (исходно 6,40 (5,22) и 1,2 (0,69) после лечения соответственно), улучшилась переносимость физической нагрузки. При этом зарегистрировано значительное (в 5,2 раза) уменьшение частоты обострения БА. До начала исследования количество обострений БА за прошедший год составило 6,24 (3,28) раз, в то время как через 3 года терапии препаратом анти-IgE-антител — 1,2 (1,4) раз соответственно.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) до начала лечения препаратом анти-IgE-антител выявлялись выраженные нарушения бронхиальной проходимости: ЖЕЛ — 84,75 (1,43)%, ОФВ1 — 65,38 (0,49)%, положительный тест с бронхолитиком (прирост 14%). Анализ результатов исследования ФВД показал положительную динамику через 6 месяцев от начала терапии: ОФВ1 увеличился в среднем на 18% от исходного уровня и составил 79,29 (3,88)%. Отмечено повышение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ): до начала лечения средние значения ПСВ составили 68,8 (10)%, через 6 месяцев терапии — 95,6 (7)% соответственно.

Анализ полученных результатов в динамике через 3 года от начала проводимой терапии препаратом анти-IgE-антител свидетельствовал о хорошей переносимости препарата. Только у одного ребенка (12,5%) отмечались носовые кровотечения, что потребовало временной отмены препарата. Важно отметить, что на фоне лечения препаратом анти-IgE-антител у пациентов наблюдалось значимое уменьшение объема базисной терапии. До начала терапии препаратом анти-IgE-антител больные БА в качестве базисной противовоспалительной терапии получали комбинированные препараты (длительно действующие β2-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в высоких дозах (средняя ежедневная дозировка по ИГКС в пересчете на флутиказона пропионат составляла 640 (250) мкг/сут.). После включения омализумаба в протокол лечения детей с тяжелой БА удалось снизить дозу комбинированных препаратов (ИГКС/ДДБА) до средней (300 (236) мкг/сут. соответственно) и добиться полной отмены системных ГКС без отрицательной динамики клинической картины.

На фоне терапии препаратом анти-IgE-антител выявлялась тенденция к улучшению кожного процесса (сохранялась сухость кожи, требующая применения увлажняющих средств), уменьшилась выраженность симптомов персистирующего аллергического ринита.

Таким образом, добавление препарата анти-IgE-антител к терапии 5 ступени больных тяжелой БА значимо снижает частоту обострений БА, число госпитализаций, обращений за экстренной медицинской помощью, снижает потребность в препаратах неотложной помощи, системных (пероральных) ГКС, улучшает контроль симптомов. Необходимо отметить хорошую переносимость и отсутствие побочных лекарственных реакций при применении препарата. Несмотря на высокую стоимость лечения, назначение препарата анти-IgE-антител позволяет снизить затраты, связанные с повышенной потребностью в препаратах неотложной помощи, частыми госпитализациями и применением высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов. препарат анти-IgE-антител предполагает длительную терапию, но вопросы: как долго ее следует проводить и как долго сохраняется эффект после ее прекращения — активно изучаются в настоящее время. Дальнейшая тактика ведения пациентов требует длительного мониторирования в целях достижения полного контроля над заболеванием и улучшения качества жизни пациентов.

Выводы

1. Критериями выбора больных являются клинические характеристики тяжести течения болезни, с низким контролем на фоне базисной терапии комбинированными препаратами в высоких дозах (ИГКС/ДДБА), системными стероидами (V ступень терапии).
2. Анти-IgE-терапия является патогенетически обоснованной. Назначение биологического таргетного препарата анти-IgE-антител приводит к значительному снижению объема базисной терапии у больных с тяжелой БА.
3. На фоне терапии препаратом анти-IgE-антител отмечается улучшение клинической картины заболевания: уменьшение частоты обострений, дневных и ночных приступов у всех обследованных пациентов.
4. Применение анти-IgE-терапии сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания (пиковой скорости выдоха, ОФВ1).
5. На фоне терапии препаратом анти-IgE-антител наблюдается уменьшение тяжести проявлений коморбидной патологии в виде аллергического ринита, атопического дерматита.

Источник: Генно-инженерная терапия тяжелой астмы у детей: опыт применения.

Алеманова Г.Д., Попова Л.Ю., Злодеева Е.А., Воляник О.В., Кашаева Р.Р.

Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 27-29.

DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-27-29

Метки: научные исследования

19.08.2022