Возможности медикаментозного лечения инфантильных гемангиом в России

Инфантильные (младенческие) гемангиомы (ИГ), представляющие собой доброкачественные сосудистые новообразования, диагностируются у 5–10 % младенцев и являются междисциплинарной проблемой, находясь на стыке разных специальностей: неонатологии, педиатрии, детской кардиологии, онкологии, детской хирургии и дерматологии. Появление первых симптомов в неонатальном периоде, недостаточность специальных знаний у специалистов, подчас отсутствие единства взглядов определяют актуальность и сложность данной проблемы для специалистов разного профиля.

ИГ характеризуются разнообразием локализаций, количества, форм, глубины поражения, возможностью развития осложнений, а также четко выраженной цикличностью развития с появления первых незначительных симптомов после рождения с последующим бурным и быстрым ростом ИГ в фазу пролиферации, переходящим в фазу остановки роста и медленным спонтанным разрешением, которое может занимать годы жизни ребенка. Группу риска по развитию ИГ составляют пациенты женского пола с недоношенностью, с отягощенным по ИГ семейным анамнезом. До 60 % ИГ локализуются в челюстно-лицевой области. При критической локализации патологического процесса на лице, в области околоушных желез, параорбитальной области, в аногенитальной зоне, области гортани, пояснично-крестцовой зоне, трущихся поверхностей на коже, при осложненном течении (изъязвление, кровотечение, инфицирование), при отсутствии вовремя назначенной адекватной терапии ИГ могут представлять угрозу для жизни ребенка, а также приводить к серьезным функциональным нарушениям и косметическим дефектам. Множественные ИГ на коже, сегментарные ИГ в области лица, ИГ в пояснично-крестцовой области часто входят в состав РНАСЕ- и LUMBAR-синдромов, ассоциируясь с другими висцеральными и сосудистыми аномалиями (врожденные пороки сердца, мультифокальный гемангиоматоз печени, спинномозговая грыжа, гипотиреоз, аномалии сосудов головного мозга и др.), они способны стать причиной развития критических состояний (ранний инсульт, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и др.).

В 30 % случаев ИГ регрессируют без последствий, но чаще в исходе патологического процесса формируются резидуальные явления в виде фиброзно-жировых изменений, атрофических рубцов, симптома «дряблой кожи», телеангиэктазий. В зависимости от возраста ребенка, фазы патологического процесса, размера и локализации ИГ тактика ведения пациента может быть различной: консервативной (медикаментозная терапия) или инвазивной (лазерная терапия, хирургические методы). Одиночные поверхностные ИГ подвергаются самопроизвольной инволюции в более короткие сроки по сравнению с глубокими ИГ и, как правило, не требуют каких-либо вмешательств. Незамедлительного лечения требуют ИГ, представляющие опасность для жизни, сопровождающиеся функциональными нарушениями, риском амблиопии, симптомами дыхательной и сердечной недостаточности, осложненные изъязвлениями и кровотечениями с риском формирования косметических дефектов.

В связи со случайным открытием в 2008 г. в Европе эффекта неселективного β-адреноблокатора пропранолола самым распространенным консервативным методом лечения ИГ во всем мире стала медикаментозная терапия данным препаратом. В 2014 г. в мире и в 2015 г. в России для лечения пролиферирующих ИГ, требующих системной терапии, был зарегистрирован препарат МНН: пропранолол в форме раствора для приема внутрь, это лечение стало новым стандартом терапии ИГ как в России, так и в мире. Для коррекции остаточных явлений в результате самопроизвольной инволюции и после завершения медикаментозного лечения применяется лазеротерапия импульсным лазером на красителе (ИЛК), что позволяет минимизировать возможные остаточные изменения в виде поверхностных телеангиэктазий и локальной эритемы. О возможностях эффективного комбинированного лечения (системная фармакотерапия + лазерное лечение) обширных осложненных ИГ различной локализации свидетельствуют данные литературы. По показаниям применяется хирургическое лечение, которое используется как в ургентных ситуациях, так и для удаления остаточного объема опухоли после завершения фазы инволюции.

Пероральный прием раствора пропранолола показан к применению в качестве первой линии системной фармакотерапии американскими и европейскими международными рекомендациями по лечению ИГ. На основании международного и отечественного опыта системного лечения ИГ пероральным раствором пропранолола в конце 2021 г. впервые профессиональными ассоциациями (Российская ассоциация детских хирургов, Национальное общество детских гематологов и онкологов, Всероссийская общественная организация «Ассоциация детских кардиологов России») подготовлен и направлен на согласование в Министерство здравоохранения Российской Федерации проект клинических рекомендаций «Гемангиома инфантильная». Согласно этому документу, доза препарата назначается и корректируется с учетом массы тела ребенка. Рекомендованная начальная доза: 1 мг/кг/сут в 2 приема, терапевтическая – 3 мг/кг/сут. Интервал между 2 приемами должен составлять не менее 9 ч. Схема титрования дозы: по 1 мг/кг/сут в течение 1-й недели приема, по 2 мг/кг/сут в течение 2-й недели, с 3-й недели – по 3 мг/кг/сут.

В международном интервенционном рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном в 65 медицинских центрах 16 стран, была доказана эффективность и безопасность данного препарата. Более чем у 90 % детей, получавших пропранолол, через 24 ч после начала лечения было отмечено изменение цвета и уменьшение напряженности ИГ. Такие симптомы, как затрудненное дыхание/одышка в случае ИГ дыхательных путей или гемодинамические нарушения, обычно уменьшались в течение первых 48 ч приема препарата. В случае расположения ИГ в области глаз произвольное открытие глаза наблюдалось через 7 дней приема пропранолола. Применение препарата обеспечивало положительную динамику к 5-й неделе лечения у 88 % пациентов с ИГ. Динамика сохранялась в течение всего периода лечения, а к 24-й неделе полное или почти полное исчезновение ИГ наблюдалось у 60 % больных. Лечение демонстрировало впечатляющее время ответа на терапию.

После получения мировых доказательств эффективности и безопасности препарат пропранолол стал первым и единственным на сегодняшний день педиатрическим препаратом, одобренным для лечения данной патологии у маленьких детей. Применение других β-блокаторов, попытки назначения которых также имеют место как в России, так и за рубежом, относится к терапии оff-labеl и несет существенные правовые риски как для врача, так и для медицинской организации.

Заключение

Результаты применения препарата пропранолола в качестве современного средства системной фармакотерапии ИГ в 10 ЛПУ 6 городов России продемонстрировали его высокую эффективность и безопасность. Препарат был эффективен в 75,8 % случаев у детей, завершивших лечение. Положительная динамика наблюдалась у 91,8 % уже на 2–10-й дни лечения. Транзиторные нежелательные реакции были легкой степени (урежение ЧСС, повышенная возбудимость, вялость) в 16,3 % наблюдений и не повлекли за собой отмены препарата.

 

 

Источник:   Возможности медикаментозного лечения инфантильных гемангиом в России.

Котлукова Н.П., Белышева Т.С., Шац Л.И., Фоченкова В.А.

Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2022;9(2):22–8.

20.09.2022