Синдром Ворстер-Дроута. Неврологические аспекты

Ведение

Синдром Ворстер-Дроута (СВД), или врожденный псевдобульбарный парез, представляет собой редкое неврологическое заболевание. По данным литературы, встречаемость варьирует от 1–9 на 100 000 до 1 на 25 000–30 000 новорожденных. Первоначально синдром был описан в 1953 г. английским неврологом Чарлзом Ворстер-Дроутом, основателем школы Мур-Хаус в Окстеде, специализирующейся на речевых и языковых расстройствах. СВД первоначально определялся как врожденный супрабульбарный парез языка и глотки без указания на уровень поражения. Однако на данный момент считается, что страдает островковая доля — область, расположенная в глубине сильвиевой борозды, прикрытая частями лобной, теменной и височной долей, вместе образующих покрышку (оперкулум, operculum). При СВД поражается передняя (лобная) часть покрышки, включая нижнюю роландическую область. Ворстер-Дроут предполагал, что поражаются кортикобульбарные пути, которые проходят от нижней части моторной области коры к ядрам Х и XII черепных нервов. К настоящему моменту известно, что вовлекаются проводящие пути к ядрам V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов.

По данным литературы, СВД представляет собой врожденную форму оперкулярного синдрома Фуа — Чавани — Мари (ФЧМС), ряд авторов считают, что эти синдромы относятся к спектру перисильвиевой дисфункции [2, 6, 7]. ФЧМС — это приобретенное, чаще двухстороннее, поражение лобно-теменной покрышки. Данный синдром имеет полиэтиологическое происхождение и развивается в результате сосудистых событий, в составе эпилептических энцефалопатий либо вследствие менингоэнцефалита, чаще вызываемого вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом.

На данный момент большинство авторов придерживаются теории внутриутробного нарушения нейрональной миграции, в основном в перисильвиевой области. В отличие от ФЧМС, при врожденном псевдобульбарном синдроме описаны семейные случаи, предполагается генетическая природа этого заболевания. Также имеются указания на инфекционное, гипоксическое и другие воздействия на сроке между 20-й и 24-й неделями беременности. В настоящее время генетический дефект СВД не выявлен, хотя предполагается несколько типов наследования, включая Х-сцепленный доминантный, Х-сцепленный рецессивный, аутосомно-доминантный с пониженной пенетрантностью и аутосомно-рецессивный. Обсуждается роль мутаций в генах SLC9A1 (локус 1p36.11), SRPX2 (Xq22), MECP2 (Xq28), делеций 22q11, а также LINS (p.Glu366X, p.Lys393X).

 Клинические проявления, лечение и прогноз синдрома Ворстер-Дроута

Синдром Ворстер-Дроута характеризуется поражением мышц языка, губ, мягкого неба, а в тяжелых случаях — мышц гортани и глотки. Дебют заболевания приходится на первый год жизни, однако диагноз в основном ставится только после 5–6 лет. Как правило, заболевание начинается с нарушения акта сосания, но могут быть нарушения проходимости дыхательных путей. Однако проблемы с питанием становятся более очевидными после замены грудного вскармливания на более плотный прикорм. Дети с СВД имеют характерный внешний вид — гипомимичное лицо, полуоткрытый рот, выраженное слюнотечение. Дизартрия или анартрия, характерные для этого синдрома, возникают в результате нарушения произвольного контроля фацио-лингво-фаринго-жевательных мышц, при этом сохраняется автоматическая эмоциональная иннервация. Это связано с тем, что непроизвольные движения обрабатываются базальными ганглиями, а не кортикобульбарными связями. Также необходимо помнить, что СВД является оперкулярным типом супрабульбарного пареза, таким образом, патологический смех и плач отсутствуют в отличие от понтинной формы псевдобульбарного паралича. В отличие от бульбарного синдрома, для псевдобульбарного синдрома не характерны атрофия мышц с фибриллярными и фасцикулярными подергиваниями и отсутствие нижнечелюстного, глоточного и небного рефлексов.

Одной из важных особенностей СВД является нарушение процесса жевания: невозможны движения языком, необходимые для формирования пищевого комка и продвижения его к глотке, в то же время глоточный рефлекс протекает без затруднений. Другая, не менее важная особенность — «псевдопериферический» паралич лицевого нерва, при котором парез Белла отсутствует, а поражается только m. orbicularis oris, и таким образом сохраняется мимика. Обсуждая врожденный псевдобульбарный синдром, необходимо сказать о характерной ринолалии, связанной с трудностью воспроизведения лингвальных и губных согласных.

Неполная форма СВД характеризуется речевыми нарушениями, в частности оромоторной диспраксией, как правило, в сочетании с выраженным слюнотечением. Таким образом, при легких формах синдрома затрагиваются только мышцы губ, языка и мягкого неба.

Существуют характерные тесты для выявления произвольной и непроизвольной диссоциации. Ребенок не может вытянуть губы в трубочку, а язык практически неподвижен. Таких детей просят высунуть язык, подвигать им вперед-назад и в разные стороны, однако даже при легких формах возможно только высовывание языка. Помимо этого, предлагают другие тесты — свист, зевание, постукивание зубами, причмокивание, цоканье, крик приветствия, также детей просят подуть, фыркнуть, дотронуться языком до кончика носа и выполнить другие похожие движения. Стоит отметить, что эти движения возможны при отвлечении или умственном напряжении, когда ребенок непроизвольно может выполнять большинство из предложенных действий.

В дополнение к патогномоничным симптомам пациенты с СВД могут иметь другие неврологические нарушения. Вовлечение V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов встречается в 80–99% случаев, дизартрия — в 80–99% случаев, эпилептические приступы — в 29–87% случаев, когнитивные нарушения, гиперрефлексия, слюнотечение — в 30–79% случаев, микроцефалия, нейросенсорная тугоухость, пирамидные нарушения — в 5–29% случаев, частота встречаемости атаксии, расстройств аутистического спектра, артрогрипоза и микрогнатии неизвестна.

Одним из самых частых проявлений СВД выступает эпилепсия (до 87%), наиболее часто проявляющаяся атоническими и тоническими гемифациальными приступами (дроп-атаки). Как правило, на ЭЭГ регистрируется генерализованная спайковая и волновая активность, однако у 39% пациентов встречаются мультифокальные эпилептиформные разряды в центрально-теменной или центрально-височной области.

Помимо клинической картины для постановки диагноза «Врожденный псевдобульбарный синдром» необходимо проведение МРТ головного мозга. Характерны такие изменения, как аномально вертикализированные, расширенные и углубленные боковые (сильвиевы) борозды, выбухание островков Рейля, расширение и аномальное расположение центральной борозды, корковая дисплазия с аномальным утолщением оперкулярно-островковой коры на Т2-взвешенных изображениях и полимикрогирией на Т1-взвешенных изображениях. Такие изменения часто имеют двусторонний характер.

Полимикрогирия (кортикальная дисплазия нелиссэнцефального типа) — это патологические изменения коры головного мозга, представленные множеством коротких, неглубоких извилин. Для СВД характерен четырехслойный тип полимикрогирии, развивающийся при аномалии формирования коры головного мозга на 20–24-й неделе жизни плода. Возможно, локализация дефекта в области покрышки островка связана с особенностями васкуляризации этой зоны, которая обеспечивается терминальными ветвями бассейна средней мозговой артерии, формирующейся как раз после 10-й недели жизни плода.

Ворстер-Дроут провел масштабные исследования этого синдрома. По его наблюдениям, у большинства детей, особенно при неполных формах СВД, речь улучшается самопроизвольно по мере взросления. Постепенное неполное восстановление речевых функций к подростковому возрасту было также подтверждено при последующих исследованиях врожденного псевдобульбарного синдрома. Однако для детей с тяжелым фенотипом прогноз остается серьезным ввиду высокого процента когнитивных нарушений и частого присоединения эпилепсии.

Специфического лечения не существует, важно отметить необходимость мультидисциплинарного подхода при ведении детей с СВД. В терапии используются психологические, поведенческие и логопедические техники. Таких детей необходимо с рождения обучать альтернативным способам самовыражения — жестам, символам или специальным средствам общения. Важное значение отводится медикаментозному лечению эпилепсии. Антиэпилептическая терапия в большинстве случаев оказывается эффективной, однако имеются примеры фармакорезистентных форм.

Клиническое наблюдение

Пациентка А.Н., 4 года, была госпитализирована в связи с повторным судорожным приступом. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, эрозии шейки матки, угрозы прерывания на 9-й неделе, Rh отрицательной матери без антител. На 36-й неделе беременности была диагностирована задержка внутриутробного развития плода. Роды вторые (первые роды — здоровый ребенок, 7 лет) срочные на 40/41-й неделе, масса тела при рождении 2400 г, длина тела 48 см, окружность головы 32 см, окружность грудной клетки 31 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. После рождения были выявлены изменения плаценты: гнойный хориодецидуит, хроническая декомпенсация. На 2-е сутки жизни ребенок был переведен в неонатальное отделение, где подтверждена внутриамниотическая инфекция цитомегаловирусной этиологии.

По данным медицинской амбулаторной карты, ребенок рос с грубой задержкой психомоторного развития. Обращали на себя внимание трудности с кормлением с самого рождения: девочка не сосала, кормилась вливанием смеси в полость рта из бутылочки, но глотала без поперхиваний. Таким образом, ребенок не нуждался в зондовом питании. С рождения имелись жалобы на повышенное слюнотечение. Трудности с кормлением стали более явными с введением плотного прикорма. С рождения ребенок получает протертый стол. В 3,5 года появились тонико-клонические эпилептические приступы. Была инициирована антиэпилептическая терапия вальпроевой кислотой 30 мг/кг/сут, которую затем заменили на топирамат 5,6 мг/кг/сут в связи с гепатотоксичностью вальпроатов.

Семейный анамнез: рак легких по линии отца, по материнской линии исключался нейрофиброматоз (был у бабушки). Найдена RET-мутация в 16-м экзоне (клинически незначимая для данной патологии, является протоонкогеном для медуллярного рака щитовидной железы).

На момент поступления состояние тяжелое по основному заболеванию. По Шкале глобальных моторных функций (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) — V уровень. По физикальным данным выявлена микроцефалия, белково-калорийная недостаточность 2–3-й степени (окружность головы 42,5 см — менее 3%; окружность грудной клетки 47,5 см — менее 3%; масса тела 9000 г — менее 3%; длина тела 95 см — 10%).

На осмотр реагирует оживленно. Зрительно-моторная координация и праксис не развиты. Взгляд фиксирует, кратковременно следит за предметами. Непостоянное сходящееся косоглазие. Продуктивный контакт на уровне эмоций. Имеются слуховые ориентировочные реакции. В речи только звуки. Возможно кратковременное удерживание головы. Выпрямительные реакции не сформированы.

Обращает на себя внимание специфический фенотип ребенка — гипомимичное лицо, полуоткрытый рот, обильное и практически постоянное слюнотечение. Питание — протертый стол, не поперхивается. Нижнечелюстной, небный и глоточный рефлексы снижены. Движения языка практически отсутствуют, однако во время еды возможны оперкулярные автоматизмы (причмокивает языком). Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Мышечный тонус снижен в верхних конечностях, в нижних конечностях — повышен по пирамидному типу D=S. Сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон D>=S. Положительный рефлекс Россолимо — Вендеровича. Сгибательные контрактуры голеностопных суставов. Менингеальных знаков нет.

Неоднократно были выполнены ЭЭГ-исследования, которые показали вспышки по типу «острая — медленная волна» в височных отведениях. Отмечается избыточная представленность вспышек высокоамплитудной бета-активности (экзальтированные «сонные веретена»?), симметрично по лобно-центральным отведениям. Выявлена эпилептиформная активность в лобных отделах (бифронтально) в виде комплексов «острая — медленная волна» с невысоким индексом. Выявлено периодическое регионарное замедление фоновой активности в затылочных отделах. Эпилептиформной и других видов патологической активности, а также иктальных событий не зарегистрировано. Проведена коррекция антиэпилептической терапии с добавлением фенобарбитала (4 мг/кг/сут) с положительным эффектом в виде купирования эпилептических приступов, улучшения общего самочувствия, увеличения эмоциональных реакций.

Прогноз данного случая определяется особенностями ухода, контролем эпилепсии и проводимыми реабилитационными мероприятиями.

Обсуждение

Клиническая картина СВД достаточно разнообразна и включает как полные, так и неполные формы синдрома. На основании диссоциации между произвольными и непроизвольными движениями языка и мимической мускулатуры, преобладания дизартрии над дисфагией, оромоторной диспраксии и по вышеописанным специфическим тестам можно заподозрить врожденный псевдобульбарный синдром. Однако дифференциальный поиск разнообразен и включает такие заболевания, как синдром Мебиуса (врожденный односторонний или двусторонний паралич лицевых и глазодвигательных мышц, умственная отсталость, расстройства аутистического спектра), синдром Гольденхара (микроотия, слабость лицевых мышц, недоразвитие щеки, подбородка, височной кости, микроофтальмия, маленький рот), синдром Фацио — Лонде (паралич лицевой мускулатуры, дизартрия, дисфагия, дыхание со стридором, пирамидные знаки, парез глазодвигательных мышц, птоз), синдром Кайлера (гипоплазия мышц, опускающих угол рта, врожденные пороки развития сердца, микроцефалия, микрогнатия, умственная отсталость).

Фацио-лабио-фаринго-лингво-жевательный паралич с произвольной диссоциацией — важная особенность, которая помогает дифференцировать оперкулярный синдром от псевдобульбарного паралича, связанного с двусторонним супрабульбарным поражением.

Заключение

Представленно клиническое наблюдение полной формы СВД с тяжелым фенотипом, одной из особенностей данного случая является сочетание внутриутробного нарушения нейрональной миграции с доказанным менингоэнцефалитом цитомегаловирусной этиологии в неонатальном периоде. Другая важная особенность заключается в сочетании фенотипических признаков (диссоциация между произвольными и непроизвольными движениями, дизартрия, выраженное слюнотечение, микроцефалия, эпилептические приступы) с данными нейроизображений (полимикрогирия в оперкулярной области с обеих сторон, микроцефалия).

Врачи должны быть осведомлены, что СВД имеет клинический полиморфизм, а база знаний о нем ежегодно обновляется.

Источник: Синдром Ворстер-Дроута. Неврологические аспекты (клиническое наблюдение).

Щугарева Л.М., Потешкина О.В., Петрова В.Д., Саламанов П.А.

РМЖ. Мать и дитя. 2022;5(1):90–96.

 DOI: 10.32364/2618-8430-2022-5-1-90-96.

30.09.2022