Персистирующее критическое состояние у новорожденных

Проблема персистирующего критического состояния (ПКС) у новорожденных детей практически не изучена. Эпидемиология данного патологического состояния у новорожденных точно не установлена, однако известно, что ПКС считается предиктором неблагоприятного исхода при любой патологии и протекает более тяжело, нежели у взрослых и детей. Отдаленные исходы ПКС у выживших новорожденных ассоциированы с последующей астенией, когнитивными расстройствами, синдромом хронической усталости, высокой частотой инвалидизации, сложными физиологическими отклонениями и хронической дисфункцией органов, после которых они редко восстанавливаются.

Концепция персистирующего критического состояния (ПКС) начала формироваться в восьмидесятых годах прошлого века и впервые прозвучала в публикации K. Girard и T. A. Raffin (1985), которые ввели термин «хроническое критическое состояние». Статья имела броское название «Хроническое критическое состояние: спасти или давать умереть?» и описывала пациентов, которые переживали критическое состояние, однако не выходили из него и оставались зависимыми от интенсивной терапии, не умирая в острый период лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и не выздоравливая после пережитого кризиса. Данная работа дала толчок к изучению ПКС как предиктора неблагоприятного исхода синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и поиску новых ключевых звеньев патогенеза данного состояния.

Последующие исследования помогли понять, что ПКС является одной из двух основных клинических траекторий пациентов со СПОН: если они не умирают в остром, развернутом периоде полиорганной недостаточности, то либо быстро восстанавливают гомеостаз, либо у них прогрессирует стойкая органная дисфункция, требующая постоянной интенсивной терапии.

Оказание помощи больным с ПКС сопряжено со значительными финансовыми затратами, которые обусловлены не столько медицинским уходом, сколько необходимостью применения замещающих технологий, дорогих диагностических исследований, дорогих лекарственных препаратов, включая антибиотики резерва для борьбы с антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, которые колонизируют таких больных. Более того, внедрение новых медицинских технологий, наряду с инфляцией, ведет к существенному удорожанию лечения таких пациентов.

Эпидемиология ПКС у новорожденных точно не установлена. У взрослых СПОН переходит в ПКС примерно в 5‒10% случаев, но эти данные актуальны только для развитых стран. У детей частота ПКС также находится в большом диапазоне значений – 1–31%, в то же время частота ПКС у новорожденных точно не известна. ПКС может быть исходом многих заболеваний, однако наиболее часто это патологическое состояние у новорожденных является исходом интранатальной асфиксии и сепсиса, реже – врожденных пороков развития.

Общепринятого термина, описывающего данное патологическое состояние, в настоящее время нет, поэтому в литературе можно встретить несколько определений ПКС – пролонгированная полиорганная недостаточность (PROMOD – prolonged multiple organ dysfunction), персистирующая полиорганная недостаточность (PEMOD – persistent multiple organ failure, persistent multiple organ dysfunction), хроническое критическое состояние и болезнь (CCI – chronic critical illness) и т. д.

Этот факт, безусловно, затрудняет научный поиск и взаимосвязан со следующей проблемой – отсутствием единого подхода к определению критериев ПКС. Несмотря на понимание того, что основным

критерием ПКС является длительность критического состояния, остается неясным, какой именно временной срок является границей, отделяющей ПКС от СПОН и, в свою очередь, негативно влияющей на исходы лечения в ОРИТ.

Учитывая анатомо-физиологические отличия ребенка от взрослого пациента, в педиатрической практике предлагались следующие временные критерии перехода острого критического состояния в ПКС: время установки трахеостомы, время нахождение в ОРИТ выше 95-го процентиля продолжительности пребывания в отделении, которое в педиатрии составляет более 14 дней, зависимость ребенка от орган-замещающих технологий; поражение трех органных систем и более и т. п.

В неонатологии критерии ПКС четко не определены, так как большинство критериев, подходящих для взрослых и детей (длительная ИВЛ, трахеостомия и длительность пребывания в ОРИТ), у новорожденных и особенно у недоношенных детей работают плохо. Например, диапазон установки трахеостомы у новорожденных в критическом состоянии составляет 22,0–41,5 дня, то есть происходит гораздо позже, чем у взрослых пациентов, а частота выполнения этой процедуры существенно различается в разных странах. У недоношенных новорожденных продолжительность ИВЛ и пребывание в ОРИТ часто превышают 30 сут, по-этому M. C. Shapiro et al. в качестве критерия ПКС у новорожденных предложили считать наличие у них патологии, требующей немедленного лечения в ОРИТ.

У новорожденных встречается уникальное состояние – синдром фетального воспалительного ответа FIRS (Fetal Inflammatory Response Syndrome), аналог синдрома SIRS, который развивается в постнатальном периоде жизни. Патофизиология FIRS обусловлена воспалением плодных оболочек или нарушением плацентарно-фетального кровообращения, что часто приводит к СПОН и существенно влияет на риск ПКС, нередко запуская его сразу после рождения ребенка. Поэтому у пациентов данной категории критерии ПКС могут существенно отличаться от таковых у детей без FIRS.

В изучении патофизиологии ПКС сегодня выделяют несколько ключевых направлений, которые

потенциально могут привести к улучшению прогнозирования и лечения новорожденных. Наиболее перспективным из них является изучение концепции ПКС как иммунологического эндофенотипа, то есть сочетания генетической детерминации и клинических проявлений: стойкого воспалительного ответа, иммунодепрессивного и белково-катаболического синдромов. Согласно этой концепции, развитие ПКС обусловлено постоянным подпороговым провоспалительным состоянием, которое развивается в ответ на попытки компенсировать СПОН на фоне повреждения тканей и органов.

Последствия этого хронического воспаления делают пациента восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и реактивации вирусов, изменяют его микробиоту и часто требуют продолжения инвазивных вмешательств, таких как ИВЛ, установка катетеров и т. п. Эти действия формируют порочный круг, препятствуя восстановлению у больного гомеостаза, иммунной, органной и метаболической функций. Недостатком этой концепции является отсутствие убедительных доказательств эффективности иммуномодулирующей и иммуносупрессивной терапии у пациентов с ПКС, в том числе у детей и новорожденных, что требует дальнейшего развития данного научного направления.

Отдаленные исходы ПКС у выживших взрослых, детей и новорожденных ассоциированы с последующей астенией, когнитивными расстройствами, синдромом хронической усталости, высокой частотой инвалидизации, сложными физиологическими отклонениями и хронической дисфункцией органов, после которых они редко восстанавливаются. Клиническая траектория пациентов с ПКС наглядно представлена в проспективном исследовании T. J. Loftus et al. (2017), наблюдавших 363 больных с хирургическим сепсисом в течение одного года. Пациенты были разделены на три клинические траектории: ранняя смерть (в течение 14 дней), быстрое выздоровление (пребывание в ОРИТ < 14 дней) и ПКС (≥ 14 дней пребывания в ОРИТ с продолжающейся дисфункцией органов по критериям SOFA).

Было показано, что частота ранней смерти была на удивление низкой (всего 4%), тогда как 63% пациентов быстро выздоровели. Однако у трети выживших пациентов сформировался ПКС с последующим тяжелыми функциональными и когнитивными нарушениями, от которых они не выздоравливали, а 40% из них умерли в течение 1 года.

Таким образом, проблема ПКС у новорожденных как одного из вариантов исхода полиорганной недостаточности в настоящее время практически не изучена. На прогрессирование органной дисфункции, требующей постоянной интенсивной терапии у новорожденных, может оказывать влияние множество различных факторов, однако их роль и значение остаются неясными.

Целесообразным представляется комплексный поход к терапии при СПОН, что позволит определить возможности совершенствования выхаживания и стратегические направления интенсивной терапии СПОН для предотвращения ПКС у новорожденных.

Источник: Персистирующее критическое состояние у новорожденных

Голомидов А. В., Григорьев Е. В., Мозес В. Г., Мозес К. Б.

Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2022. – Т. 19, № 2. – С. 74-83.

DOI: 10.21292/2078-5658-2022-19-2-74-83

Метки: научные исследования

03.10.2022