Острый коронарный синдром у ребенка 12 лет (клинический пример)

В статье описывается случай возникновения острой боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку, сочетающейся с изменениями на электрокардиограмме в виде подъема сегмента ST у 12-летнего мальчика без предшествующих заболеваний сердца.

Актуальность. Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Учитывая, что обозначенные состояния чаще всего являются формами ишемической болезни сердца, термин «ОКС» традионно употребляется в разрезе взрослых пациентов.

Тем не менее в литературе встречаются описания случаев, когда диагноз «ОКС» является логичным выводом при анализе имеющихся у ребенка симптомов и изменений на электрокардиограмме. Учитывая агрессивность современных методик диагностики и лечения острой коронарной патологии, недоступность их в большинстве детских больниц, необходимость принятия решения в сжатые сроки, подобные ситуации могут представлять значительную сложность и выбиваются из рутинной практики как педиатрических стационаров, так и сосудистых центров.

Распространенность ишемии миокарда в популяции детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет составляет 4,48 %. Если у взрослых основной причиной ОКС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, то у детей этот этиологический фактор по частоте занимает последнее место. Наиболее частыми причинами ОКС, а также острого инфаркта миокарда являются воспалительные заболевания коронарных артерий – аномалии их развития и коронариты. Миокардиты занимают третье место (13 %) по частоте среди причин ОКС у детей.

Среди фенотипов миокардита выделяют атипичное течение заболевания, имитирующее картину ОКС – псевдокоронарный вариант. У взрослых такой вариант встречается в основном в возрасте до 40 лет, нередко протекает под маской ОКС, сопровождается характерными клиническими, инструментальными и лабораторными признаками. Миокардит, имитирующий картину ОКС, так называемый псевдокоронарный или инфарктоподобный вариант, у детей встречается редко [3].

Клинический пример. Пациент А., мальчик, 12 лет. Госпитализирован в педиатрическое отделение одной из районных медицинских организаций с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, преимущественно сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Данная симптоматика появилась после физической нагрузки (подрался с другим ребенком) и падения на левую половину тела. Со слов матери и из имеющейся медицинской документации, ребенок рос и развивался соответственно возрасту, до момента госпитализации кардиологом не наблюдался, электрокардиограмма и эхокардиография в течение жизни не выполнялись. В анамнезе частые эпизоды простуды, с 2 лет периодические боли в суставах без видимых воспалительных изменений, за 2–3 дня до госпитализации был эпизод переохлаждения, появился кашель, температуру не измеряли.

На ЭКГ были зарегистрированы признаки повреждения боковой области левого желудочка с захватом верхушки в виде горизонтального подъема сегмента ST в отведениях I, II, aVL, V3-V6 до 1,5–2 мм с переходом в положительный зубец Т, депрессия ST 1 мм в отведении III. На эхокардиографии (ЭХО-КГ) выявлена гипокинезия боковой области и верхушки, снижение фракции выброса левого желудочка до 51 %. По данным анализа крови тропонин Т – 264 нг/л.

По полученным данным был установлен диагноз «ОКС». По согласованию с главным детским кардиологом и заведующим Региональным сосудистым центром (РСЦ), учитывая отсутствие в регионе детских больниц с возможностью выполнения коронарографии, пациент в экстренном порядке был переведен в РСЦ Оренбургской областной клинической больницы.

При поступлении: лежит горизонтально. Сознание ясное, контактен, ориентирован. Жалобы на сжимающую боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо. Кожный покров без особенностей. Температура – 37,9. Частота дыханий – 36 в минуту. Перкутанная сатурация – 96 %. Аускультативно везикулярное дыхание ослаблено в нижних отделах слева. Тоны сердца ритмичные с частотой 96 в минуту. Шумы сердца отсутствовали. АД – 105/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ сохранялись изменения в виде элевации сегмента ST.

Учитывая сохраняющиеся болевой синдром, подъем сегмента ST на ЭКГ, соответствующие ему очаговые нарушения сократимости миокарда левого желудочка сердца по данным ЭХО-КГ, высокий уровень маркеров повреждения миокарда (рост в динамике до 692 нг/л), при поступлении выполнена коронарография (КАГ).

По данным КАГ визуализировался невыраженный дефект наполнения (спазм?) одной из концевых ветвей заднебоковой артерии (диаметром менее 1 мм) на протяжении 5 мм, проксимальнее и дистальнее дефекта артерия контрастировалась. Таким образом, значимая патология артерий сердца была исключена.

Другие инструментальные данные: Компьютерная томография: левосторонняя полисегментарная пневмония (S1+2, S6, S9 и S10), левосторонний малый гидроторакс (в пределах заднего костального синуса), увеличение размеров сердца. ЭХО-КГ: полости сердца не увеличены, утолщение стенок левого желудочка (задняя стенка в диастолу – 12 мм, межжелудочковая перегородка в диастолу 12 мм), трикуспидальная недостаточность 3-й степени при неизмененном трикуспидальном клапане, повышение давления в легочной артерии (систолическое 35 мм рт. ст.), объемное образование миокарда левого желудочка в зоне основания задней митральной створки диаметром 2,5 см – абсцесс, опухоль?

Лабораторные данные: Биохимический анализ крови: тропонин Т – 692 нг/л с ростом через 12 часов до 706, МВ-КФК – 73 ед/л, АсАТ – 56 ед/л, 14 ед/л, мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) – 3757 пг/мл, d-димер – менее 0,5 мкг/мл, калий – 2,9 ммоль/л, сахар – 4,36 ммоль/л, креатинин – 53 мкмоль/л, мочевина – 4,17 ммоль/л, холестерин – 3,58 ммоль/л, ЛПВП – 2,03 ммоль/л, ЛПНП – 1,2 ммоль/л, ТАГ – 0,73 ммоль/л, индекс атерогенности – 0,8, C-реактивный белок – 90,32 мг/л. Клинический анализ крови: лейкоциты – 17,21×10³ мкл, палочкоядерные – 1 %, сегментоядерные – 84 %, моноциты – 2 %, лимфоциты – 13 %, эритроциты – 5,09×10⁶ мкл, гемоглобин – 13,5 г/дл, гематокрит – 40,4 %, тромбоциты – 325×10³ мкл. Бактериологическое исследование крови: роста бакфлоры не обнаружено.

Учитывая полученные данные, был выставлен диагноз «острый инфекционный миокардит, левосторонняя полисегментарная пневмония, новообразование левого желудочка сердца?» Острая коронарная патология исключена. Учитывая вероятный бактериальный характер заболевания, сочетание с пневмонией, назначена антибактериальная терапия (цефепим 1,0 × 2 раза в день, внутривенно, амикацин 0,5 × 1 р/д, в/в), иммуноглобулин человека нормальный 10 % (в/в через дозатор 1 р/д), также пациент получал бета-адреноблокатор (анаприлин 10 мг × 3 р/д по ЧСС), диуретик (верошпирон 25 мг × 2 р/д), проводилась коррекция гипокалиемии.

За время наблюдения температура нормализовалась, значительно уменьшилась одышка, боль в грудной клетке постепенно прошла. Отмечалась положительная динамика в лабораторных показателях – уменьшение лейкоцитоза до 13×10³ мкл. На 2-е сутки пациент переведен в детскую клиническую больницу для получения профильной специализированной помощи.

В детской больнице пациент находился 34 дня. Выписан с улучшением и регрессом симптоматики. Учитывая сохранение по данным ЭКО-КГ структурных изменений сердца, мальчик направлялся в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», где после комплексного обследования был установлен диагноз «кардиомиопатия неклассифи- цируемая. Деформация верхушки правого желудочка с жировым замещением. Повышенная трабекулярность миокарда левого желудочка. Папиллярные мышцы митрального клапана рассыпного типа. Недостаточность трикуспидального клапана. Мышечный мостик средней трети передней межжелудочковой ветви. ХСН 2А-1 ст. ФК II».

Обсуждение. Особенностями данного случая являются редкая для детей инфарктоподобная клиническая картина миокардита с закономерными для ОКС изменениями на ЭКГ и уровня маркеров повреждения миокарда. А также сочетание воспалительных изменений сердца с врожденными структурными особенностями, расширившее дифференциально-диагностический круг подозрениями на новообразование и абсцесс.

Основная сложность случая заключается в том, что большинство детских стационаров не готовы к такому пациенту, прежде всего из-за отсутствия возможности выполнения коронарографии, как основного метода для исключения патологии коронарных аретрий. С другой стороны, в сосудистых центрах по понятным причинам отсутствует возможность адекватной медицинской помощи детям. Только слаженная совместная работа специалистов районной медицинской организации, РСЦ и Детской областной больницы способствовала своевременному оказанию необходимой медицинской помощи с хорошим результатом.

Заключение. В детском возрасте миокардит может протекать малосимптомно или под видом других патологий. В редких случаях возможна инфарктоподобная клиническая картина – с типичными для ОКС симптомами, измениями на ЭКГ, очаговыми нарушениями сократительной активности миокарда. Исключить ОКС, ориентируясь на возраст, невозможно, т. к. ишемия миокарда у детей встречается, прежде всего, вследствие воспалительного поражения артерий (коронарит) и их врожденных аномалий. Коронарография является адекватным методом исключения патологии коронарных артерий, в том числе у детей, и должна быть доступной для них.

Источник: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ У РЕБЕНКА 12 ЛЕТ (КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР)

БАШАТОВА А. Н., ВИНОГРАДОВА О. В., ЗАХАРОВ С. А., ФРОЛЕНКО А. Л.

ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК Том X, № 3 (39)

Метки: клинический опыт

11.10.2022