Синдром запоров у детей

Актуальность проблемы запоров обусловлена ростом визитов к педиатру детей с жалобами на запор. По информации университета системы здравоохранения Мичигана (University of Michigan Health System, UMHS), запорами страдают от 16 до 37 % детей школьного возраста, а по сведениям Британского института здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) – от 5 до 30 %.

В России достаточно мало эпидемиологических исследований по распространенности запоров у детей. В результате анкетирования, проведенного в детских поликлиниках Центрального, Северо-Западного, Южного, Сибирского и Уральского федеральных округов РФ, среди 2195 детей в возрасте от 0 до 17 лет частота синдрома запоров составила 53 %. В литературе много разноречивых сведений, приводятся очень громоздкие классификации, которые трудно использовать в практике педиатра. При этом отсутствуют данные о гастроэнтерологическом обследовании этих пациентов, нет сведений о морфологических исследованиях, описания гистологической картины слизистой оболочки толстой кишки.

Запор (сonstipation ) – дисфункция толстой кишки, сопровождающаяся увеличением промежутков времени между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой.

Увеличение распространенности хронических запоров обусловлено урбанизацией и гиподинамией, снижением качества жизни, изменением стереотипа питания: недостатком растительных волокон, обилием мучной пищи.

В настоящее время наиболее признанными критериями считают Римские критерии IV пересмотра (2016). Согласно этим критериям, для детей младше 4 лет диагноз «функциональный запор» устанавливается при наличии в течение 1 месяца не менее 2 следующих критериев: 2 и менее дефекаций в неделю; наличие в анамнезе эпизодов сдерживания дефекации; болезненные дефекации плотными каловыми массами; каловые массы большого диаметра; большое количество каловых масс в прямой кишке.

Для детей старше 4 лет и подростков также используются 2 или более критериев, которые возникают как минимум 1 раз в неделю, продолжительностью не менее 1 месяца: 2 или менее дефекации в неделю в туалете; минимум 1 эпизод недержания кала в неделю; сдерживание дефекации; болезненный или твердый кал в анамнезе; наличие большого количества каловых масс в прямой кишке; каловые массы большого диаметра.

К дополнительным критериям запоров относят каломазание, энкопрез и, так называемый, «запорный понос». Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у более старших детей – более двух суток (или ежедневно, но с затруднением).

Употребление достаточного количества жидкости является важным условием нормальной работы толстой кишки. Каловые массы формируются в толстой кишке из непереваренных и неусвоенных организмом остатков пищевого химуса путем его частичного обезвоживания и различных перистальтических движений. В норме каловые массы на 72-78 % состоят из жидкости. Если ее содержание уменьшается до 60 %, скорость пассажа кала по толстой кишке снижается в 2 раза, если же количество воды в каловых массах менее 20 %, продвижение кала становится невозможным.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены клинические, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические и морфологические исследования.У всех пациентов было получено информированное согласие.

Всего было обследовано 724 ребенка в возрасте от 0 до 16 лет по единому алгоритму, разработанному автором в течение 5 лет. Все медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты) проанализированы с помощью ключа, состоящего из 202 вопросов. Данные обследований фиксировались по показателям следующих типов: общие сведения – пол, возраст пациентов, место проживания, социальный статус, маркировка медицинского документа; анамнестические данные – стаж заболевания, особенности режима и диеты, сведения о заболеваниях родителей и ближайших родственников.

Клинические симптомы включали в себя наличие болей в животе и их локализацию (эпигастрий, околопупочная область, подложечная область, левое и правое подреберье и т.д.), степень выраженности и характер боли; учитывались боль и дискомфорт за грудиной; боль при дефекации; чувство распирания и тяжести в животе, головная боль, головокружение, слабость, недомогание, обложенность языка, тошнота, изжога, отрыжка, рвота, запах изо рта, наличие запоров, учащения стула, энкопреза, каломазания, мелены, крови в кале; исследовались болезненность при пальпации области эпигастрия, луковицы двенадцатиперстной кишки и по ходу толстой кишки; использовалась аускультативная симптоматика (в основном, различные рефлюксные шумы).

Основную исследуемую группу составили 412 пациентов с синдромом запоров. До года – 11 детей (2,67 %), с 1 года до 3 лет – 50 (12,14 %), с 3 до 7 лет – 80 детей (19,42 %), с 7 до 10 лет – 94 (22,82 %), с10 до 15 лет – 132 пациента (32,04 %), старше 15 лет – 45 (10, 92 %). По полу распределение следующее: девочек – 233 (56,55 %), мальчиков – 179 (43,45 %).

В группу сравнения (контрольная) были включены пациенты, находящиеся на гастроэнтерологической койке педиатрического стационара, с заболеваниями преимущественно толстой кишки, протекающими без синдрома запоров (312 детей).

У 91 ребенка основной группы и у 58 детей контрольной группы проводилось морфологическое исследование биоптатов толстой кишки. При изучении биоптатов мы руководствовались инструкцией по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и операционного материала. Гистологические и гистохимические исследования выполнялись на срезах фиксированного материала. Эндоскопические исследования проводились с использованием эзофагофиброгастродуоденоскопов и колоноскопов фирм «Olympus», «Рentox».

Результаты

При исследовании наследственной отягощенности по наличию синдрома запоров в основной группе (412 детей) были выявлены следующие данные: по материнской линии – 45 матерей (10,92 %) страдали запорами, по линии отца – 20 (4.85 %), у бабушек по линии матери – 19 (4,61 %). Таким образом, существует наследственная отягощенность, преимущественно по линии матери.

По стажу синдрома запоров дети распределились следующим образом: более года – 233 (56,55 %), от месяца до 12 мес. – 38 детей (9,22 %). Встречались дети со стажем синдрома запоров до 10 лет в возрастной группе 10 лет и старше.

Всем пациентам было проведено клиническое исследование, ЭФГДС, колоноскопия, ирригография, УЗИ и т.д. По результатам рентгенологического исследования была документирована следующая патология: органическая (долихосигма, колоноптоз, мегаколон, полипы, болезнь Гиршпрунга) – у 249 детей (60,44 %), ЦИР – у 139 (33,74 %) функциональные – дискинезии толстой кишки по гипотоническому типу у 56 (13,59 %), дискинезии толстой кишки по гипертоническому типу у 39 (9,47 %).

Не была подтверждена патология у 29 детей (7,04 %). Следует подчеркнуть, что в данной группе детей встречалась и сочетанная патология, поражения верхних отделов пищеварительного тракта сочетались с болезнями кишки.

По данным колоноскопии (была проведена у 322 детей), поверхностный колит документирован у

178 пациентов (55,28 %), субатрофический колит подтвержден у 142 детей (44,10 %), без патологии – 2 ребенка (0,62 %).

Таким образом, в основной группе не было патологии у 11 детей (2,67 %), по данным эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта (9 пациентов ) и толстой кишки (2 ребенка); функциональные нарушения – синдром Пайера у 23 (5,58 %), дискинезия по гипертоническому типу – у 18 (4,37 %), дискинезия по гипотоническому типу у 41 ребенка (9,95 %). Исходя из этого, всего функциональные нарушения встречались у 93 больных (22,57 %). Из клинических проявлений в основной группе чаще встречались боли в животе – 191 пациент (46,36 %), гастродуоденит поверхностный – 158 детей (61,48 %). Биопсия толстой кишки выполнена у 91 ребенка (22,09 %). В отличие от контрольной группы, в гистологических препаратах, и при аномалиях, и при функциональных нарушениях, преобладала субатрофия (у 60 детей – 65,93 %).

При использовании кластерного анализа – построение деревьев классификации, для синдрома запоров, независимо от клинического диагноза, выявлены 4 статистически значимых признака: долихосигма, субатрофия, ЦИР, клинический симптом «выраженные боли в животе». В контрольной группе биопсия толстой кишки была выполнена у 58 детей (18,59 %), документировано совпадение гистологического диагноза с эндоскопическим у 45 (77,59 %). Хотя в группе поверхностных колитов гистологически встречалась субатрофия, поэтому в дальнейшем мы ориентировались по данным биоптатных исследований. Из 58 гистологических исследований субатрофия встречалась у 3 детей (5,17 %).

Клинически отмечались боли в животе у 214 (68,59 %) пациентов этой группы, чаще острые, приступообразные – у 131 ребенка (41,99 %), а давящие, тянущие, тупые только у 41 больного (13,14 %), связанные с приемом пищи у 38 детей (12,18 %). Локализация болевого синдрома в эпигастрии у 110 пациентов (35,26 %), в околопупочной области, справа и слева – значительно реже. При пальпации живота чаще регистрировалась болезненность эпигастрия у 211 детей (67,63 %), у 30 пациентов (9,62 %) – луковицы двенадцатиперстно кишки, по ходу толстой кишки у 15 больных (4,81 %) справа у 49 детей (15,71 %), слева – у 60 пациентов (19,23 %). Наблюдались учащение стула, диспептические расстройства 203 детей (65,06 %) и астенический синдром 150 больных (48,08 %). У пациентов контрольной группы чаще всего, также как в основной, встречались боли в животе – 214 детей (68,59 %).

У всех детей контрольной группы отмечалась сопутствующая патология верхних отделов пищеварительного тракта, среди них: эзофагиты были выявлены у 81 ребенка (25,96 %), преимущественно поверхностный вариант у 262 пациентов (83,97 %), хотя частота выявления смешанного эзофагита была существенно выше при субатрофическом – 69 детей (22,12 %) и смешанном – 110 больных (35,26 %) против 9 (2,88 %) при поверхностном, а при эрозивном дистальном колите все сопутствующие эзофагиты были поверхностными. Гастродуодениты диагностировались у 238 детей (76,28 %), у них также преобладали поверхностные изменения – 191 (61,22 %), но связь между эндоскопическими вариантами поражения отчетливо определялась и здесь: частота выявления (суммарно) субатрофического и смешанного гастродуоденитов при субатрофическом дистальном колите составила 150 пациентов (48,08 %), при смешанном – 129 детей (41,35 %), при поверхностном – только 38 пациентов (12,18 %), при эрозивном – 45 больных (14,42 %). В контрольной группе детей из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались гастродуодениты – у 238 пациентов (76,28 %). Пациентов с функциональными нарушениями толстой кишки не зарегистрировано.

При проведении серии эндоскопических исследований толстой кишки в основной группе преобладали субатрофические изменения – 350 пациентов (84,95 %), в контрольной группе субатрофические изменения в толстой кишке были выявлены только у 6 детей (1,92 %).

При использовании кластерного анализа – построение деревьев классификации, для колитов контрольной группы, независимо от формы и степени выраженности, выявлены 4 статистически значимых признака: цекоилеальный рефлюкс и слабость сфинктеров прямой кишки, дуоденогастральный рефлюкс, а также клинический симптом «выраженные боли в околопупочной области», а в основной группе, как указано выше, долихосигма, субатрофия, ЦИР, выраженные боли в животе. Таким образом, только в основной группе присутствует субатрофия на конечных ответвлениях деревьев классификации.

Заключение

У 724 детей в возрасте от 0 до16 лет, находившихся на обследовании в педиатрическом отделении на гастроэнтерологической койке, были проведены клинические, лабораторные, эндоскопические, морфологические исследования на протяжении 5 лет.

Среди них наблюдались 412 детей с синдромом запоров (основная группа) и 312 пациентов без запоров (контрольная группа). В результате проведенных исследований удалось выяснить, что при гистологических исследованиях у детей с синдромом запоров выявляется субатрофия (65,93 %). Синдром запоров у детей – весьма актуальная проблема, требует дальнейших исследований, осмысления, получения новых данных, особенно эндоскопических и морфологических, для совершенствования терапевтических программ.

Источник: Синдром запоров у детей

Сарычева Е.Г., Любова Н.С.

Мать и Дитя в Кузбассе. 2022. №3(90). С. 140-146.

DOI 10.24412/2686-7338-2022-3-140-146

25.10.2022