Перинатальный инсульт (клиническое наблюдение).
Перинатальные инсульты, и в частности внутричерепные кровоизлияния у плода, являются актуальной проблемой современной перинатальной медицины и неонатальной неврологии ввиду сложности диагностики и неопределенности прогноза. Тяжесть исходов внутричерепных кровоизлияний у плода варьирует в зависимости от локализации и объема поражения. Представляем собственное наблюдение пациента с антенатальным внутричерепным кровоизлиянием. Минимальные клинические проявления в неонатальном периоде сопровождаются значимыми изменениями, выявленными при применении методов нейровизуализации и электроэнцефалографии, что делает прогноз при данной патологии более серьезным и определяет необходимость большей настороженности у неонатологов и неврологов в отношении подобных случаев.
Перинатальные инсульты приводят к неврологическим нарушениям разной степени тяжести у детей. Среди живорожденных детей данная патология встречается с частотой 1:1600–1:3000. Геморрагический инсульт у плода относится к редким осложнениям беременности. Ввиду трудности антенатальной диагностики внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) истинная частота кровоизлияний во внутриутробном периоде остается неясной, и, вероятно, она выше заявленной. Геморрагический инсульт плода встречается с частотой от 1 на 65 000 доношенных беременностей до 0,9–1,0 на 1000 случаев беременности любого срока начиная с 20 нед, по данным референсных центров. J. Teixeira и соавт. (2017) выявили 1 случай предполагаемого геморрагического инсульта среди 17 056 новорожденных с гестационным возрастом 34 нед и более. При аутопсии мертворожденных ВЧК выявлено у 6 % плодов.
Среди возможных факторов риска данной патологии выделяют инфекции, аллоиммунную тромбоцитопению, нарушения коагуляции, наркотическую зависимость матери, синдром фетофетальной трансфузии, травму матери. При отсутствии очевидного фактора риска следует исключить генетическую патологию. Прогноз при ВЧК у плода зависит от этиологии ВЧК, срока беременности матери на момент его возникновения, а также локализации и обширности поражения. В серии наблюдений выживаемость к возрасту 1 мес составила 59 %, а к годовалому возрасту у 52 % оставшихся под наблюдением детей не было выявлено неврологических нарушений. Худшие исходы были отмечены при тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияниях. В то же время B. Adiego и соавт. (2017) указывают на легкие и умеренные двигательные нарушения у 71,4 % детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III и IV степени.
Клинический случай
Девочка от 4‑й беременности, протекавшей на фоне осложненного акушерского анамнеза (медицинский аборт и замершая беременность), рецидивирующего вагинита (санирована), цервицита (в посеве – Enterococcus faecalis 105, санирована), анемии легкой степени (терапия препаратами железа). Обследование на сифилис, гепатит В, вирус иммунодефицита человека, стрептококк группы В – отрицательный результат. При детальном выяснении анамнеза мать девочки отметила эпизодическое образование экхимозов после случайной травмы. Menses обильные. Также отмечались ежедневные носовые кровотечения во время беременности. Во время беременности консультирована гематологом; диагностирована «умеренная тромбоцитопения», не требующая лечения. Ультразвуковое исследование плода на сроке беременности 19 нед гестации – без патологии.
Роды 2‑е, срочные, на 41‑й неделе, I период родов – 6 ч, II период родов – 11 мин, безводный промежуток – 3 ч 41 мин. Околоплодные воды светлые, 1500 мл. Масса тела при рождении – 3140 г (P27.2), длина тела – 50 см (P56,5), окружность головы – 32 см (P2.6). Оценка по шкале Апгар – 8 / 8 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное. Девочка находилась в палате совместного пребывания, получала грудное молоко, отмечались нечастые необильные срыгивания. На 3‑и сутки жизни отмечен эпизод клонико-тонических судорог: сжатие в кулак и вращательные движения кистей. Патологии со стороны большого родничка не отмечено. После возникновения приступа девочка была переведена в палату интенсивного наблюдения и затем, в тот же день, в отделение патологии новорожденных. В динамике судороги не повторялись. Двигательная активность соответствовала норме, рефлексы новорожденного хорошо выражены. С 13‑х суток жизни возобновлено грудное кормление по требованию. Признаков внутричерепной гипертензии и патологической глазной симптоматики не было. Прирост окружности головы с рождения за 3 нед составил 3,5 см.
В 1‑е сутки жизни в общем анализе лейкоциты 37,87 × 109 / л, эритроциты 4,97 × 1012 / л, гемоглобин 156,1 г / л, тромбоциты 196 × 109 / л, лимфоциты 10 %, палочкоядерные нейтрофилы 1 %, сегментоядерные нейтрофилы 72 %. При последующем контроле общего анализа крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 121,5 г / л к 22‑м суткам жизни при отсутствии отклонения других параметров. Коагулограмма, уровень VIII, IX факторов свертывания крови, агрегация тромбоцитов на 8‑е сутки жизни – в пределах референсных значений. Биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы, электролитов – без патологических изменений. Уровень С-реактивного белка – 2,7 мг / л.
На 5‑е сутки жизни обследована на внутриутробные инфекции методом полимеразной цепной реакции (в крови ДНК цитомегаловируса, вируса простого герпеса 1‑го и 2‑го типов, вируса Эпштейна–Барр и токсоплазмы не выявлены) и иммуноферментным анализом (IgМ отрицательны в отношении всех исследованных патогенов).
Нейросонография в возрасте 3 сут жизни: в паренхиме лобной, частично теменной области справа визуализируется образование размерами 50 × 37 × 31 мм, повышенной эхогенности, неоднородной структуры (больше данных в пользу гематомы, возможно, связанной с передним рогом правого бокового желудочка), за счет данного образования определяется смещение срединных структур влево на уровне лобно-теменной области. Нейросонография в возрасте 19 сут: ультразвуковые признаки паренхиматозного кровоизлияния лобно-теменной области справа в стадии резорбции, субдуральная гематома справа в стадии резорбции. Смещение срединных структур влево. Компьютерная томография головного мозга в возрасте 3 сут: правосторонняя полушарная листовидная субдуральная гематома. Гематома правой лобной доли с поперечной дислокацией. Магнитно-резонансная томография (с контрастным усилением) в возрасте 4 сут: внутримозговая гематома в правой лобной доле. Субдуральная полушарная гематома справа. Магнитно-резонансная томография артерий головного мозга в возрасте 12 сут: аневризм, артериовенозных мальформаций не выявлено. Электроэнцефалография на 13‑е сутки жизни: зарегистрирован единичный генерализованный пароксизмальный разряд эпилептиформной активности с акцентом в правом полушарии. В динамике через 5 сут в состоянии бодрствования эпилептиформной активности не выявлено.
Осмотрена специалистами: неоднократно неврологом, диагноз на 19‑е сутки жизни: «Перинатальный инсульт. Внутричерепное кровоизлияние: паренхиматозное кровоизлияние в лобно-теменной области справа. Субдуральная гематома. Судорожный синдром в анамнезе»; офтальмологом, диагноз: «Преретинальное кровоизлияние правого глаза»; гематологом, заключение после дообследования на 14‑е сутки жизни: «В настоящий момент данных, указывающих на коагулопатию, не выявлено»; нейрохирургом, диагноз после дообследования на 13‑е сутки жизни: «Острое внутримозговое кровоизлияние в правую лобную долю с прорывом в субарахноидальное пространство с формированием внутримозговой и субдуральной гематом. Оперативное лечение не показано ввиду отсутствия клинической картины внутричерепной гипертензии». Терапия: фенобарбитал в нагрузочной дозе 20 мг / кг / сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 5 мг / кг / сут со снижением с 11‑х суток жизни до 4 мг / кг / сут; гемостатическая терапия (менадиона натрия бисульфит, этамзилат); местное лечение – введение увлажняющего офтальмологического раствора в правый глаз в течение 10 сут.
Девочка выписана в возрасте 22 сут. Диагноз клинический: «Основной: перинатальный инсульт. Внутричерепное кровоизлияние: паренхиматозное кровоизлияние в лобно-теменной области справа. Субдуральная гематома. Сопутствующий: преретинальное кровоизлияние правого глаза».
При дальнейшем наблюдении в возрасте 2 мес: окружность головы – 36,5 см (+4,5 см с рождения), неврологический статус без особенностей; в возрасте 3 мес окружность головы – 38 см (+1,5 см за месяц), умеренная гипотония в плечевом поясе, развитие соответствует возрасту. Нейросонография в возрасте 3 мес выявила сформированную на месте гематомы кисту. Электроэнцефалография амбулаторно в возрасте 1,5 мес: фотопароксизмальная реакция в виде генерализованной эпилептиформной активности; в возрасте 2,5 мес: зарегистрирована генерализованная эпилептиформная активность. С учетом данных электроэнцефалографии дополнительно к фенобарбиталу (3 мг / кг / сут) назначен леветирацетам в дозе 14 мг / кг / сут.
Представленный клинический случай демонстрирует сложность выявления этиологического фактора ВЧК плода (возможные факторы: тромбоцитопения у матери, инфекция плода за несколько недель до родов без признаков активности процесса к моменту рождения, сосудистые мальформации головного мозга) и диссонанс между минимальными клиническими проявлениями при динамическом наблюдении за ребенком и отрицательной динамикой по данным электроэнцефалографии. Последний фактор может ассоциироваться с нарушением последующего развития ребенка и определяет необходимость дальнейшего наблюдения детским неврологом.
Источник: Перинатальный инсульт (клиническое наблюдение).
Макеева К. В., Макарова А. А., Усынина А. А.
Русский журнал детской неврологии 2022;17(2):61–4.
DOI: 10.17650/2073‑8803‑2022‑17‑2‑61‑64
Метки: клинический опыт
26.10.2022