Опыт ингаляционного применения гипертонического раствора в пульмонологии детского возраста
Нарушение секреции слизи и ее выведения из дыхательных путей является важным патофизиологическим звеном в развитии ряда легочных патологий: хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, кистозного фиброза легких и других. В статье анализируются современные подходы к использованию ингаляций гипертонических (3–7%) растворов хлорида натрия у детей с различной рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией. Сочетание гипертонического раствора хлорида натрия с гиалуроновой кислотой позволяет минимизировать неприятные эффекты гипертонического раствора, такие как раздражающий кашель, обусловленный воздействием соли на кашлевые рецепторы верхних дыхательных путей.
Введение
Выбор адекватной, а значит, эффективной и безопасной муколитической терапии, особенно в детском возрасте, является актуальной задачей современной пульмонологии. Согласно широко используемой в течение двух десятилетий классификации муколитических средств, у различных их классов имеются свои излюбленные точки приложения в соответствии с различными механизмами их действия. В любом случае у детей необходимо проводить лечение средством, которое в достаточной степени увлажнит мокроту, без чрезмерного «заболачивания легких».
Нарушение секреции слизи и ее выведения из дыхательных путей – важное патофизиологическое звено в развитии ряда легочных патологий: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы (БА), бронхоэктатической болезни, кистозного фиброза легких и др. В норме бронхиальная слизь состоит на 97% из воды и на 3% из твердых веществ (различных муцинов и немуциновых белков, солей, липидов и клеточного детрита). Гидратация муцина крайне важна для поддержания его вязкоэластических свойств. Муцины накапливаются в секреторных гранулах в дегидратированном виде и после выделения из гранул активно впитывают воду, увеличиваясь в объеме в несколько сотен раз. Слишком быстрое выделение муцинов из гранул может привести к истощению поверхностного слоя в результате чего образуется густая, вязкая слизь, которую невозможно разбавить молекулами воды.
Бронхиальный секрет, выстилающий дыхательные пути, состоит из двух слоев: золя, который окутывает реснички мерцательного эпителия, и геля (муциновый слой), лежащего поверх золя. Золь (перицилиарная жидкость) обладает защитной функцией, он позволяет ресничкам свободно в нем колебаться, обеспечивая работу мукоцилиарного эскалатора и выведение из бронхов различных частиц и микроорганизмов.
Поскольку эпителий дыхательных путей хорошо проницаем для воды, объем жидкости на его поверхности регулируется концентрацией хлорида натрия. В свою очередь, концентрация NaCl зависит от абсорбции натрия через натриевые каналы в бронхиальном эпителии и выведения хлоридов в просвет дыхательных путей за счет активности трансмембранного регулятора и активируемых кальцием хлорных каналов. Для пациентов с бронхоэктазами задержка мокроты является наиболее важным фактором в поддержании порочного круга респираторных инфекций, воспаления и дальнейшего выделения мокроты. Концентрации натрия хлорида в мокроте, образующейся при бронхоэктазах, существенно ниже концентраций в плазме и, соответственно, ниже оптимального значения для обеспечения выведения мокроты.
В последнее время в пульмонологической практике особый интерес представляет ингаляционное применение в составе комплексной терапии гипертонических (3–7%) растворов хлорида натрия (ГР). Основными механизмами действия в легких ингалируемого гипертонического раствора являются:
■ регидратация перицилиарного слоя бронхиального секрета за счет «вытягивания» молекул воды из эпителиальных клеток согласно законам осмоса;
■ разрыв ионных связей в гель-слое, способствующий снижению вязкости и эластичности слизистого секрета;
■ стимуляция биения ресничек за счет высвобождения простагландина E2.
В настоящее время изучается эффект от применения гипертонического раствора в разных концентрациях (от 3 до 7%) при различных заболеваниях легких, таких как бронхиолит, ХОБЛ, ателектазы, различные бронхоэктазии, кистозный фиброз легких, бронхиальная астма. Хотя большинство пациентов хорошо переносят ГР, некоторые авторы сообщают о нежелательных явлениях, среди которых сильный кашель, бронхоспазм, одышка, раздражение горла, стеснение в груди. Для предотвращения развития нежелательных явлений хорошей альтернативой является комбинация ГР и гиалуроновой кислоты (ГК). Считается, что вдыхаемая ГК увлажняет дыхательные пути, снижает гиперреактивность бронхов, уменьшает воспаление и разрушает биопленку, связанную с хронической инфекцией. Кроме того, ГК улучшает переносимость ГР за счет уменьшения его соленого вкуса, что достаточно важно для применения в детской практике.
Гиалуроновая кислота представляет собой гликозаминогликан, играющий важную роль в регулировании баланса жидкости в межклеточном пространстве благодаря своей способности впитывать воду, облегчая вентиляцию и газообмен. ГК участвует во многих биологических процессах, таких как гомеостаз, ангиогенез, а также миграция и пролиферация клеток. Предполагается, что ГК и продукты ее распада могут играть важную роль в модуляции секреции нейтрофильной эластазы и ослаблении гиперреактивности бронхов.
Уникальной ГК являются ее водоудерживающие свойства, поэтому ГК играет важную роль в регулировании баланса жидкости в интерстиции легких. В своей работе Luis Mаiz Carro et al. отметили роль ГК в лечении хронических заболеваний дыхательных путей и определили, что вдыхание ГК увеличивало объем жидкости на поверхности дыхательных путей, что приводило к гидратации слизи, увеличению ее транспорта и уменьшению бронхиальной обструкции. Одним из таких комбинированных препаратов, сочетающих в себе гипертонический раствор и гиалуроновую кислоту, является отечественный гипертонический стерильный раствор для ингаляций, показанный к применению как при острых, так и при обострении хронических бронхолегочных заболеваний. Препарат доставляется с помощью небулайзера, зарегистрированы формы выпуска, различающиеся концентрациями гипертонического раствора (3–7%). Такая возможность выбора концентрации препарата позволяет персонализировать добавление к базисной терапии пациентам с разной тяжестью состояния и в разном возрасте. Сочетание ГР с гиалуроновой кислотой позволяет минимизировать неприятные эффекты гипертонического раствора, такие как раздражающий кашель, обусловленный воздействием соли на кашлевые рецепторы верхних дыхательных путей.
Клинический случай
Мальчик М. 5 лет с диагнозом «врожденный порок развития органов дыхания: первичная цилиарная дискинезия – синдром Картагенера». Мальчик с 9 мес. Жизни наблюдается в клинике. Жалобы на хрипы, кашель, одышку отмечены с первого визита педиатра на дом, в рамках патронажа новорожденных, в связи с чем ребенок был госпитализирован в инфекционную больницу Москвы, где впервые обнаружено обратное расположение внутренних органов, ателектазы S6,8,10 правого легкого, наличие густой гнойной мокроты по результатам бронхоскопии, была рекомендована госпитализация в отделение, где по результатам обследования был установлен диагноз первичной цилиарной дискинезии и рекомендована постоянная ингаляционная терапия гипертоническим раствором. Однако из-за жалоб на сухой, раздражающий кашель в последующем проведена коррекция терапии с заменой препарата на комбинированный препарат, включающий гипертонический раствор и гиалуроновую кислоту (3%).
На фоне данной терапии у ребенка отмечалась положительная динамика со стороны органов дыхания в виде ежедневного отхождение мокроты, что способствовало адекватному выведению патогенной микрофлоры и снижению количества обострений. При контрольном обследовании в декабре 2021 г., по данным компьютерной томографии органов грудной клетки, признаков уплотнения бронхов не отмечалось, по данным бодиплетизмографии, показатели бронхиального сопротивления были в норме. Учитывая хронический характер заболевания и положительную динамику на фоне проводимой терапии, достижение контроля над заболеванием, было рекомендовано продолжение назначенного лечения с динамическим контролем за состоянием здоровья.
Заключение
Таким образом, когда у детей отмечаются жалобы на стойкий малопродуктивный кашель, длительно выслушиваемые хрипы при аускультации, рецидивирующие инфекции органов дыхания, применение гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с гиалуроновой кислотой оказывало благоприятное воздействие, позволившее улучшить не только реологические свойства мокроты, санировать бронхи, снизить признаки воспаления дыхательных путей, но и в целом дыхание и качество жизни пациентов.
Мизерницкий Ю.Л., Новак А.А., Шудуева А.Р.
Медицинский совет. 2022;16(12):36–39.
01.11.2022