Эффективность терапии сурфактантом у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом

Актуальность. Респираторный дистресс-синдром (РДС) является актуальной проблемой современной неонатологии. У детей, рожденных ранее 28 недель гестации, частота встречаемости РДС доходит до 50–80%, при сроке гестации 32–34 недели составляет 20– 22%. Доля РДС и его последствий в структуре неонатальной смертности занимает от 30 до 50%.

Несмотря на широкую антенатальную стероидную профилактику РДС, применение экзогенных сурфактантов, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), это состояние и его осложнения являются основной причиной смерти недоношенных новорожденных возраста менее 32 недель гестации.

Сурфактант продуцируется предшественниками альвеолоцитов II типа, начиная с 20–24-й недели внутриутробного развития. Основной компонент сурфактанта – фосфатидилхолин (лецитин) синтезируется двумя путями: за счет метилирования фосфатидилэтаноламина при помощи метилтрансферазы и из цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфохолинтрансферазы. Первый путь наиболее подвержен действию ацидоза, гипоксии, гипотермии, поэтому считается, что стабильная система сурфактанта формируется только к 35–36-й неделе гестации. У ребенка, родившегося раньше этого срока, развивается клиника РДС из-за недостаточности сурфактанта и как следствие коллабирования альвеол на выдохе.

Применение экзогенных сурфактантов стало стандартным методом профилактики и лечения РДС, произвело революцию в неонатологии. Кроме того, одним из основных методов интенсивной терапии детей с РДС является респираторная поддержка, включающая ИВЛ и метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Однако, несмотря на доказанную эффективность сурфактантой терапии в лечении РДС, остаются нерешенными вопросы установления показаний и времени ее начала у недоношенных новорожденных разных категорий, а также особенности рационального выбора методов респираторной поддержки.

Практически не изучено влияние перинатальной асфиксии на последующее течение РДС, потребность недоношенных новорожденных в сурфактантной терапии и респираторной поддержке. Введение сурфактанта патогенетически обосновано его дефицитом у глубоко и экстремально недоношенных. Согласно практическим стандартам введения данного препарата он вводится всем новорожденным с гестационным возрастом менее 27 недель эндотрахеально максимально быстро после родов. Недоношенные с ГВ 27-30 недель должны получить сурфактант при наличии дыхательных расстройств и требуемой интубации и инсуффляции кислорода. Новорожденным с гестационным возрастом более 30 недель препарат вводится при поставленном диагнозе РДС и проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Критически важным считается использование сурфактанта в течение первых 30 минут жизни. Если постнатальный возраст ребенка более 48 часов, то инициальная терапия не рекомендуется. Распределение препарата считается более униформным при достаточно большом объеме вводимой жидкости и отсутствии предшествующей ИВЛ.

Цель исследования: оценка клинической эффективности респираторной терапии куросурфом недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в различных гестационных сроках.

Материал и методы. Для решения поставленной цели и задач проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 15 недоношенных новорожденных с РДС, нуждавшихся в проведении ИВЛ после рождения, находяшиеся в отделении неореанимации. Наблюдение за детьми начиналось с момента рождения и динамически продолжалось первые 7 суток жизни. Все обследованные новорожденные были разделены на 3 группы. Первую группу (группа 1) составил 5 ребенок, родившиеся в сроке 29-34 недель с респираторным дистресс-синдромом, в лечении которого применялась ИВЛ, но не использовались препараты экзогенного сурфактанта. Во вторую группу (группа 2) были включены 5 детей с РДС, родившиеся в сроке 29-34 недель в лечении которых применялась ИВЛ и эндотрахеальное введение сурфактант-куросурф (проводилось сразу после рождения). В третью группу (группа 3) вошли 5 младенцев с РДС, родившиеся в сроке 22-28 недель в лечении которых применялась ИВЛ и эндотрахеальное введение сурфактант -куросурф (проводилось сразу после рождения).

Результаты и обсуждение. В 1 группе средний гестационный возраст составил 30,2 ±2,3 нед., средняя масса тела при рождении 1422 ±604г.

Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составляла 5±1,3 балла, по шкале Сильвермана 8±1,3 баллов. Во 2 группе средний гестационный возраст составил 31,2 ±2,2 нед., средняя масса тела при рождении 1591 ±213г.Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составляла 4±1,5 балла, по шкале Сильвермана 8±1,3 баллов. В 3 группе средний гестационный возраст составил 27,2 ±3,1 нед., средняя масса тела при рождении 709,0 ±24г. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составляла 3±1,4 балла, по шкале Сильвермана 9±1,7 баллов. В проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждались все недоношенные новорожденные, т. к. ведущим клиническим признаком была тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная первичным дефицитом сурфактанта.

Учитывая гестационный возраст, проведение ИВЛ с рождения, новорожденным 2,3 группы на 1-х минутах жизни эндотрахеально был введен сурфактант- куросурф. Средняя доза препарата — 50 мг/кг. Во время проведения ИВЛ у новорожденных исследовали газовый состав и уровень лактата центральной венозной крови. Показатели газообмена оценивали через 1, 6—8, 12, 20 часов после введения сурфактанта. У всех новорожденных проводили регистрацию изменений ИВЛ: режима, частоты аппаратных вдохов, концентрации кислорода в газовой смеси, максимального давления в конце вдоха, положительного давления в конце выдоха, времени вдоха. Изменение режимов и параметров ИВЛ проводили на основании анализа изменений клинического статуса ребенка, газового состава крови. Показания к изменению режима ИВЛ: нормализация газового состава и кислотно-основного состояния, лактата крови, отсутствие нарушений гемодинамики, появление самостоятельного дыхания без периодов апноэ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартной программы Statistaca 6 (USA). Проводился расчет средней величины (М) и стандартного отклонения (σ), выявление максимального и минимального значений признака.

У всех детей рентгенологически был верифицирован диагноз РДС. 45% детей включенных в исследование, родились через естественные родовые пути, другие – с помощью оперативного способа родоразрешения. При межгрупповом сравнении установлено статистически значимое различие между детьми трех групп по способу родоразрешения (pФишер=0,0005), что было учтено при анализе полученных данных. Все новорожденные из обследованных групп родились в состоянии тяжелой или умеренной асфиксии. Статистических различий между группами по тяжести асфиксии не было (pФишер=0,4318).

Наши исследования показали, что вероятность необходимости продолжать искусственную вентиляцию легких в зависимости от факта терапии препаратами экзогенного сурфактанта значимо отличалась (pлог-ранг<0,0001). Так, в группе 1 длительность вероятного нахождения на ИВЛ составила 71 ч, в группе 2 – 45 ч, в группе 3 – 120 ч. Вероятность перевести на спонтанное дыхание пациента группы 2 оказалась в 2,25 раза выше, чем в группе 1, а вероятность экстубировать пациента группы 3 снизилась в 3 раза, что связано с малым сроком гестации (22-28 недель). Пол ребенка оказывал статистически значимое влияние на вероятность экстубации. С учетом всех остальных факторов, таких как гестационный возраст, тяжесть асфиксии при рождении, способ родоразрешения, девочки из исследованных групп имели вероятность перевода на спонтанное дыхание в 1,33 раза большую, чем мальчики.

Во всех случаях акушерский анамнез был отягощен: сахарный диабет, преэклампсия средней и тяжелой степени, невынашивание, диффузный зоб, анемия средней и тяжелой степени, инфекции мочевыделительной системы; беременность протекала неблагоприятно. В первой группе преэклампсия у матери наблюдалось 80%, во группе 60% и в 3 группе 60%. Пациентки получали лечение, направленное на пролонгирование беременности, улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Одним из значимых показателей тяжести антенатальной и интранатальной гипоксии является лактат крови. Лактат ацидоз является следствием тканевой гипоксии и результатом антенатального перфузионного дефицита, что усугубляет течение РДСН у недоношенных новорожденных.

В исследовании уровень лактата в большей степени отражал тяжесть состояния ребенка при рождении, через 1 час после рождения его показатель варьировал от 6,3 до 1,7 ммоль/л, что было обусловлено длительной внутриутробной гипоксией на фоне неблагоприятного течения беременности. В течение первых суток жизни уровень лактата превышал верхнюю границу возрастной нормы.

Основными показателями, отражающими газообменную функ цию легких, являются напряжение кислорода (рО2) и процентное выражение оксигенированного гемоглобина по отношению к общему количеству гемоглобина крови (%SO2c), позволяющие оценить оксигенацию гемоглобина.

Исследование газового состава крови 3 группы показало, что в 2 группе через 1 час после введения куросурфа средняя величина сатурация крови составляла 86%, что соответствует возрастной норме, через 6 — 8 часов лечения SрО2 соответствовало нижней границе возрастной нормы 89%, к 12 часам лечения произошло увеличение SрО2 до 90%, к концу первых суток жизни средняя величина рО2 находилась в пределах физиологических значений. 3 группе через 1 час после введения куросурфа средняя величина сатурация крови составляла 79%, что соответствует возрастной норме, через 6 — 8 часов лечения SрО2 соответствовало нижней границе возрастной нормы 81%, к 12 часам лечения произошло увеличение SрО2 до 87%, к концу первых суток жизни средняя величина рО2 находилась в пределах физиологических значений

Заключение. Исследование показало эффективность куросурфа в профилактике и лечении РДС у недоношенных детей различного гестационного возраста и массы тела при рождении. Куросурф продемонстрировал эффективность и высокий профиль безопасности при лечении РДС новорожденных, соответствующих современным общемировым тенденциям респираторной терапии новорожденных. После введения куросурфа в течение первых суток жизни происходит нормализация показателей газообменной функции легких у недоношенных детей родившиеся в сроке гестации 22-34 недель.

Источник: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ СУРФАКТАНТОМ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

Наврузова Ш. И., Юлдашева Г. Г.

Международный журнал научной педиатрии. 2022. №6.

doi.org/10.56121/2181-2926-2022-6-14-19

16.11.2022