Новые реальности ветряной оспы

Введение

Ветряная оспа (ВО, Varicella) относится к одним из наиболее распространенных антропонозных убиквитарных инфекций дыхательных путей как в детской (7000 на 100 000 детского населения), так и во взрослой (300–800 и более на 100 000 населения) популяции. Заболевание характеризуется чрезвычайной контагиозностью со 100%-й восприимчивостью, передаваемой воздушно-капельным путем, относится к неуправляемым средствами иммунопрофилактики инфекциям, сопровождается симптомами интоксикации, характерной везикулезной сыпью и доброкачественным течением. После первичной инфекции при снижении иммунитета вирус герпеса человека 3-го типа может сохраняться в нервных ганглиях и реактивироваться с клиническими проявлениями опоясывающего лишая.

Необходимо отметить, что у детей с отягощенным преморбидным фоном, в частности, с иммунодефицитными состояниями, системными заболеваниями крови, тяжелой врожденной патологией, отмечается высокая частота развития тяжелых форм течения и осложнений (3–8% случаев) как при внебольничном, так и при внутрибольничном инфицировании. Среди них к наиболее частым неспецифическим осложнениям относятся бактериальные суперинфекции преимущественно стрептококковой и стафилококковой этиологии (гнойные поражения кожи, целлюлиты, абсцессы, артриты, остеомиелиты), выявляющиеся у 38–46% госпитализированных с ВО детей. Из специфических осложнений ВО у детей преобладают поражения нервной системы: 1–7,5 на 1000 случаев заболевания. Поражения центральной и периферической нервной системы при ВО обусловлены инфекционно-аллергическими механизмами и непосредственным размножением вируса в нервной ткани. Патогенез неврологических осложнений обусловлен реализацией иммунного ответа на вирус, проникающий в центральную нервную систему, гематогенно во время вторичной виремии. Наиболее значимые из них – энцефалит (25–30% в структуре вирусных энцефалитов), поперечный миелит, полирадикулоневрит, серозный менингит, церебеллит, синдром Гийена – Барре, неврит зрительного нерва и др.

У детей продромальная симптоматика встречается редко. Зрелые везикулы в виде овальных, округлых или неправильной формы однокамерных образований окружены венчиком гиперемии. Через 2–3 дня формируется корочка, после отпадения которой остается депигментированное пятно, сохраняющееся до 2–3 и более недель. При поражении дермы формируются рубцы. При ВО возможны мелкие кровоизлияния и везикулы на слизистой неба и глотки, что приводит к появлению боли. Везикулы на языке часто имеют крупные размеры. При возникновении везикул на конъюнктиве глаз возможны болевые ощущения и слезотечение. Везикулы на слизистых оболочках, как правило, вскрываются с образованием поверхностных язв, заживающих без рубцевания.

Практически все дети к 10–14 годам приобретают постинфекционный иммунитет, однако зачастую нестойкий. У ряда переболевших ВО возникает активизация (повторная манифестация) инфекции в виде опоясывающего лишая. Дети первых месяцев жизни болеют редко, так как имеют материнские антитела.

Материалы и методы

Проведено анкетирование 58 педиатров детского стационара Центральной городской клинической больницы №18 (Казань), Детской городской поликлиники №6 (Казань), Детской городской поликлиники №7 (Казань), вакцинального центра «Эрда» (1-я группа). Было опрошено 42 родителя детей от 0 до 3 лет (2-я группа) и 43 родителя детей от 3 до 6 лет (3-я группа). В исследовании использовались 3 собственно разработанные анкеты, состоящие из 21 вопроса: первая анкета – для педиатров – оценивала отношение врачей к вакцинации детей; вторая анкета –

для родителей, дети которых младше 3 лет, и третья анкета – для родителей, чьи дети старше 3 лет, – оценивали отношение родителей к вакцинации детей.

Результаты

По данным анкетирования врачей стационара в период с января по апрель 2022 г. на плановое лечение с различными нозологическими формами поступали 304 ребенка, переболевшие ВО в анамнезе: дети в возрасте от 3 до 6 лет – 146 (48,03%), от 8 мес. до 3 лет – 27 (8,88%), от 6 до 14 лет – 110 (36,18%), от 14 до 18 лет – 21 чел. (6,91%), причем даже в 16-летнем возрасте непривитые дети впервые заболели. Мальчики составили 45,39%, девочки – 54,61%. Из специализированных закрытых детских учреждений поступили 116 (38,16%) пациентов. При сборе анамнеза на длительный период высыпаний указали родители 224 детей (73,68%), у 57 детей (18,75%) родители констатировали легкое и недлительное течение. Родители 23 пациентов (7,57%) отмечали явные клинические проявления ВО с выраженным и продолжительным синдромом интоксикации, интенсивным кожным зудом, наличием обильных, крупных высыпаний на коже, волосистой части головы, слизистых оболочках рта, конъюнктиве глаз. У 12 детей (3,95%) отмечались осложнения в виде пневмонии и бактериального кожного процесса. У 67 детей (22,04%) была энантема на слизистых оболочках полости рта. У 134 пациентов (44,08%) отмечалось увеличение лимфатических узлов шейной группы, подмышечных и паховых.

Результаты анкетирования врачей поликлиник и вакцинального центра «Эрда» при проведении ретроспек- тивного анализа по историям развития детей 2020– 2021 гг. и настоящего анкетирования показали, что в период новой коронавирусной инфекции заболеваемость ВО возросла.

Преморбидный фон у таких детей чаще был отягощен атопией. В 2020 г. среди всех заболевших в 65,53% составили дети с ВО. У 67,43% регистрировалась положительная проба Манту с нарастанием папулы и венчика гиперемии в динамике. Примечательно, что в 2021 г. среди заболевших оказались уже переболевшие ВО в анамнезе. Данный факт позволяет сделать вывод, что эти дети составляют группу риска по возникновению повторного эпизода заболевания. У 3 переболевших после осмотра оториноларингологом выставлен диагноз «аденоидит 1–2-й ст.».

Среди осложнений в 2021 г. отмечены острые бронхиты, пневмония (0,48%), стрептодермия (10,02%), у 4 детей ухудшился сон, появились головные боли. В 1,03% в 2021 г. потребовалась госпитализация. Эпидемиологический анализ данных выявил, что это пришлось на зимне-весеннийпериод. Установлено, что развитие осложнений достоверно чаще (р = 0,0429) регистрировалось в группе детей с отягощенным преморбидным фоном.

Анализ показателей общего анализа крови выявил транзиторную тромбоцитопению; увеличение времени свертывания крови, снижение гемоглобина; эритропению и снижение уровня гематокрита в единичных случаях; умеренно выраженный лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов. Специфическое противовирусное лечение было назначено всем детям.

Антибактериальная терапия потребовалась при присоединении бактериальных осложнений, инфузионная – при развитии тяжелой степени заболевания.

Анкетирование показало, что все 58 (100%) опрашиваемых врачей-педиатров положительно относятся к вакцинации, а также рекомендуют вакцинироваться своим пациентам, близким людям и родственникам. Из опроса было выявлено, что большинство врачей (66,52%) не привиты от ВО и считают, что лучше переболеть в детстве. Во врачебной практике редко встречались отказы от вакцинации со стороны родителей (16,47%). Из них 8 чел. (57,14%) объясняли свое отрицательное отношение боязнью осложнений, 6 (42,86%) – настораживающими данными в средствах массовой информации. Опрошенные врачи при отказе родителей от вакцинации, в том числе от ВО, проводят беседу о целесообразности проведения профилактических прививок.

Обсуждение

Заболеваемость ВО остается высокой в связи с отсутствием массовой активной иммунизации детей. К сожалению, вопросам профилактики ВО у детей, в том числе у новорожденных, беременных, при контакте с больным ВО, уделяется недостаточно внимания.

Как известно, подъем заболеваемости ВО сопровождается увеличением частоты развития осложнений, чаще – бактериальных поражений кожи, преимущественно у лиц с отягощенным преморбидным фоном. Проведенное исследование показало, что во всех возрастных группах ВО характеризовалась типичными клиническими проявлениями заболевания и протекала тяжело по клинико-лабораторным данным у лиц с отягощенным преморбидным фоном.

Вакцинацию от ВО, не входящую в стандартный график профилактических прививок детей в РФ, делают по желанию родителей, которые хотят защитить ребенка от инфекции.Однако, как показал анализ данных проведенного исследования, приверженность родителей к специфической вакцинации против заболеваний, включенных и не входящих в национальный календарь, остается на низком уровне.

Все вышесказанное указывает на необходимость внедрения специфической профилактики и усиления работы по просвещению населения медицинскими работниками среднего и высшего звена. В связи с широким распространением описанной инфекции без тенденции к уменьшению заболеваемости, увеличением доли заболевших среди взрослых, тяжелой степенью проявления у детей с сопутствующей патологией необходимы проведение активной иммунизации против ВО, включение ее в региональные и национальный календари прививок России.

Выводы

При оценке уровня приверженности введения вакцинации от ВО в национальный календарь прививок выявлено: среди врачей – 100%-я приверженность к вакцинации, среди родителей детей раннего возраста – 42,86% и среди родителей детей дошкольного возраста – 67,44%.

ВО характеризуется очень высокой восприимчивостью не болевших ею ранее людей и часто пожизненной персистенцией возбудителя в спинальных нервных ганглиях по типу латентной инфекции. В последнее десятилетие отмечается повышение доли ВО в общей инфекционной патологии среди населения, наблюдаются летальные исходы.

Полученные данные обоснованно оправдывают проведение активной иммунизации против ВО путем включения плановой вакцинации против данной инфекции в национальный календарь прививок РФ в связи с низкой эффективностью неспецифических мер профилактики инфекции, широким распространением ВО с тенденцией к увеличению заболеваемости, высокой опасностью заноса инфекции в детские, особенно закрытые коллективы.

Опираясь на проведенное исследование, мы считаем необходимыми: фокусировку работы врачей-педиатров на участке с детьми раннего возраста с индивидуальным подходом к вакцинации; возрождение кабинета иммунопрофилактики с составлением графика прививок для конкретного ребенка; выпуск санбюллетеней в поликлинике; на каждом приеме проведение беседы с родителями о преимуществах вакцинации и обеспечение раздачи памяток.

Источник: Новые реальности ветряной оспы.

Закирова А.М., Тамбова Н.А., Самороднова Е.А., Лазарева О.М., Иванова Н.В.

Медицинский совет. 2022;16(12):106–113.

22.11.2022