Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и кашля у детей.

В статье приведен анализ отечественных и зарубежных литературных данных, опираясь на которые можно сделать вывод о взаимосвязи гастроэзофагеального рефлюкс (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и кашля.

Введение

Кашель является наиболее частой причиной обращений за медицинской помощью. Он рассматривается как основной симптом наследственных и врожденных, а также приобретенных острых и хронических заболеваний дыхательной системы инфекционного, воспалительного, аллергического генеза. Так, по статистическим данным, примерно 80% детей с жалобами на затяжной кашель более 5 раз повторно обращаются к врачу амбулаторно до установления диагноза и назначения эффективного лечения.

В соответствии с современными представлениями, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это непроизвольное забрасывание в пищевод несвойственного ему содержимого из желудка и/или кишечника. Рефлюктат при длительном соприкосновении со слизистой оболочкой (СО) пищевода способен вызвать ее физико-химическое повреждение. Обратное поступление химуса из желудка в пищевод может наблюдаться и у здоровых людей. Если частота рефлюксов в ходе pH-метрии не превышает одного раза в час, заброс считается физиологическим. При этом в норме естественным путем сразу очищается СО  пищевода. Если время рефлюкса постоянно увеличивается, стоит задуматься о патологическом ГЭР.

Причинами ГЭР могут служить органические изменения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), такие как аномалии развития, заболевания воспалительного генеза, эрозивные и язвенные изменения СО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также функциональные расстройства органов пищеварения, которые обусловлены нарушениями регуляции моторики. Кроме того, выделяют ряд предрасполагающих к развитию ГЭР факторов.

У детей раннего возраста к таковым относят: осложнения перинатального периода (поражения центральной нервной системы с нарушениями вегетативной нервной системы, родовая травма шейного отдела позвоночника как следствие снижения тонуса кардиального сфинктера), повышение тонуса пилорического жома (пилороспазм), нарушенная моторно-эвакуаторная функция желудка, подтвержденная гастроинтестинальная аллергия (особенно на белок коровьего молока), а также хронические расстройства питания (паратрофия). У подростков ГЭР способствуют ожирение, патология ЖКТ органического характера (язвенная болезнь желудка и/ли ДПК, хронический гастродуоденит), расстройства вегетативной нервной системы.

Преимущественно ночью, когда снижается тонус глоточно-пищеводного сфинктера, происходит соприкосновение рефлюктата с верхней третью пищевода, что обусловливает симптомы патологического процесса в глотке и гортани (постоянный сухой кашель; осиплость голоса по утрам, сочетающаяся с навязчивой потребностью «прочистить глотку» – дисфония). Как полагает ряд исследователей, длительный контакт с HCl, пепсином и, возможно, дуоденальным содержимым с pH > 7 (в случае ретроградного заброса из ДПК в желудок) приводит к поражению СО, а впоследствии – к развитию язв, гранулем, полипов голосовых складок и карциномы гортани

Кашель, а также постоянное покашливание из-за першения в горле и симптомы бронхообструкции считаются наиболее часто встречающимися проявлениями ГЭРБ со стороны органов дыхания в практике педиатров. Главная задача кашля, как сложного рефлекторного защитного механизма, заключается в очищении и восстановлении проходимости воздухоносных путей. Реализуется данная функция благодаря мукоцилиарному клиренсу, следствием которого являются возникающие примерно 10–15 раз в течение дня кашлевые толчки. Осуществляется этот рефлекторный акт с участием нескольких систем: дыхательной, иммунной, нервно-гуморальной. При этом, если возникает «поломка» в одной из них, непременно произойдет цепная реакция изменений, что впоследствии приведет к патологическому кашлю. 

Сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы

На сегодняшний день статистические сведения встречаемости БА в сочетании с ГЭРБ весьма неоднозначны и противоречивы. По отечественным и зарубежным статистическим данным, ГЭР имеется у 50–72% детей и более, страдающих БА. Выделить отдельной нозологической формой рефлюкс-зависимую астму неправильно. В настоящее время ГЭРБ и БА рассматриваются как два хронических заболевания, которые могут быть триггером обострения друг друга.

Возможны побочные эффекты глюкокортикостероидов и бронхолитиков, широко используемых в лечении БА, о которых также следует помнить. Ипратропиум, ксантины, β-адреномиметики действуют на тонус НПС (нижнего пищеводного сфинктера), снижая его, что в свою очередь может приводить к развитию ГЭР.

Во время приступа БА происходит повышение внутрибрюшного давления, а бронхолитические препараты, используемые в лечении, снижают тонус НПС, что провоцирует развитие ГЭР. Все это формирует порочный круг, связывающий ГЭР и бронхообструкцию.

С позиции практической медицины рутинное обследование пациента детского возраста с БА заключается в сборе анамнеза, объективном осмотре и проведении дополнительных исследований. Причем, как правило, жалобы и симптомы, которые отражают состояние дыхательной системы, анализируются в первую очередь. Сами пациенты не обращают внимание на жалобы со стороны других органов и систем, акцентируя лишь на респираторных проявлениях. Безусловно, бронхообструктивные состояния имеют наиболее яркую клиническую картину на фоне других сопутствующих заболеваний. Однако зачастую это является причиной диагностических ошибок и приводит к длительному безуспешному лечению в связи с отсутствием ответа на традиционную терапию.

Полное нивелирование симптомов БА не произойдет вследствие излечения ГЭР, однако может способствовать более легкому течению и большему контролю над заболеванием. Экстраэзофагеальные проявления ГЭР могут сопровождаться гиперчувствительностью бронхов, рецидивирующими бронхообструктивными состояниями, тем самым «симулируя» клиническую картину истинной БА. В этой связи необходимо проводить комплексную дифференциальную диагностику этих состояний.

Диагностический поиск ГЭРБ

При подозрении на ГЭРБ необходимо провести комплекс диагностических мероприятий. Как известно, грамотно собранный анамнез является ключом к постановке диагноза. Кроме того, следует выполнить полное объективное обследование пациента: пальпацию, перкуссию и аускультацию всех систем органов, в том числе дыхательной. Важно не только измерить антропометрические параметры, но и оценить физическое развитие ребенка. На наличие ГЭРБ могут указывать изменения зубочелюстной системы, галитоз. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) оценивается характер изменений СО пищевода, наличие эрозий и язв. Нецелесообразно проводить диагностику

ГЭРБ только по данным ЭФГДС, так как полученная картина эзофагита может быть результатом других причин (например, отравления, воспаления аллергического происхождения, рвоты при кишечных инфекциях). Следовательно, обязательным является сопоставление данных клинической картины и эндоскопического исследования.

Суточная рН-метрия – «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ. С помощью этого исследования оцениваются такие показатели, как суммарное число рефлюксов в течение суток; количество рефлюксов длительностью более 5 мин; временной интервал самого продолжительного рефлюкса, а также общее время, в течение которого рН < 4. Диагностическими критериями ГЭРБ являются: общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 46, общая продолжительность снижения рН ≤ 4 в пищеводе более одного часа. Чувствительность этого метода, по некоторым данным, составляет 88–95%.

Подтвердить диагноз СГПОД, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода возможно также с помощью рентгенконтрастного обследования ЖКТ. Дополнительными методами обследования являются: рентгенография органов грудной полости, оценка функции внешнего дыхания, постановка кожно-скарификационных проб, холтеровское мониторирование ЭКГ.

В некоторых ситуациях прибегают к пробной терапии ингибиторами протонной помпы с целью оценки влияния на симптомы ГЭРБ (эффект ex juvantibus).

При ГЭРБ ассоциированной ЛОР-патологии необходима консультация оториноларинголога, а иногда и проведение эндоскопического исследования гортани и трахеи. Для исключения травмы шейного отдела позвоночника, других органических поражений центральной нервной системы, которые могут протекать под маской ГЭРБ, требуются осмотр и заключение невролога.

Тактика ведения детей с ГЭРБ с респираторными проявлениями

При установлении диагноза ГЭРБ в сочетании с респираторными проявлениями требуется комплексный подход. Во-первых, проводят коррекцию рациона и режима питания. Применение специальных антирефлюксных смесей, в состав которых входят загустители (крахмал, камедь рожкового дерева), уменьшает количество рефлюксов у детей раннего возраста.

В подростковом возрасте важно выявить и исключить из рациона продукты, способные усилить ГЭР (наиболее частые из них – газированные напитки, кофе, жиры, шоколад, томаты).

Постуральная терапия

На занятиях физкультурой и спортом не применять тяжелые физические нагрузки, наклоны у школьников. На область живота не следует оказывать давление элементами одежда и предметов ухода (тугие пояса, ремни, резинки, памперсы). Альтернативой может выступать использование подтяжек. Тело грудного ребенка по отношению к матери в процессе кормления должно находиться под углом не более 90 º, а после – следует некоторое время удерживать его в вертикальном положении. Коррекция режима питания школьников заключается в дробном питании малыми порциями с последним приемом пищи за 3–4 ч до сна. После еды не следует принимать горизонтальное положение. «Лечение положением» особенно важно не только в дневное, но и в ночное время. Связано это с тем, что в период сна уменьшается число перистальтических волн (вызванных актом глотания) и защитное действие слюны, в результате чего нарушается клиренс нижней трети пищевода от рефлюктата. Поэтому изголовье кровати больного должно быть приподнято на 20 см.

При отсутствии эффекта от диеты и постуральной терапии назначается медикаментозная коррекция ГЭРБ.

Патогенетическое лечение. Повышение тонуса кардиального жома, стимуляция сокращений пищевода и желудка, улучшение пищеводного клиренса, антродуоденальной координации, противорвотного эффекта достигаются приемом прокинетиков. В основе действия данных препаратов лежит блокада D2-рецепторов к дофамину. Некоторые представители этой группы имеют большой спектр побочных эффектов (в частности, экстрапирамидные нарушения, системные аллергические реакции, агранулоцитоз), в связи с чем в настоящее время в педиатрической практике не применяются.

Проводится антисекреторная терапия, задача которой состоит в минимизировании действия HCl на СО пищевода. Широкое применение получили средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы и ингибиторы протонового насоса. Данная группа препаратов имеет возрастные ограничения в связи со сложностью дозирования.

В качестве симптоматической терапии используют местные невсасывающиеся антациды. Они оказывают протективное действие на СО от агрессивного рефлюктата. Этот эффект достигается за счет нейтрализации HCl и образования противовоспалительного геля.

Заключение

По крайней мере, в 1/3 случаев ГЭР играет важную роль в патогенезе хронического кашля.

В развитии кашля имеет значение раздражение рецепторов дистального отдела пищевода забрасываемым желудочным содержимым, а у части детей – микроаспирация. Наиболее вероятным представляется формирование рефлекторной дуги с механорецепторов пищевода. На фоне лечения ГЭР/ГЭРБ происходит уменьшение респираторных симптомов у детей с хроническим кашлем (включая БА).

Источник: Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и кашля у детей.

Бурлуцкая А.В., Статова А.В., Коробкина О.Г., Писоцкая Ю.В., Устюжанина Д.В.

Инновационная медицина Кубани. 2022;(3):71–78.

21.11.2022