Нутритивные аспекты программирования здоровья детей

В рамках XIX Съезда педиатров России активно обсуждаемыми темами стали нутритивные аспекты анатомо-физиологических особенностей (АФО) младенцев первого года жизни, правильный подбор лечебных смесей для младенцев, переносящих инфекции, а также фортификаторов грудного молока для недоношенных детей.

Младенческий возраст характеризуется значительными изменениями в питании ребенка, и именно на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) оказывается самая большая нагрузка, которая становится особенно выраженной в случае необходимости перехода с грудного вскармливания (ГВ) на искусственное (ИВ), а также при введении прикорма. В этих ситуациях нередко возникают состояния, характеризующиеся срывом адаптационных возможностей и проявляющиеся комплексом симптомов со стороны ЖКТ. В настоящее время большое внимание уделяется роли микробиоты в становлении основных функций организма ребенка, включая систему пищеварения. Предполагается, что формирование кишечной микробиоты (КМБ) ребенка начинается внутриутробно, а постнатально этот процесс во многом зависит от характера вскармливания младенца, «золотым стандартом» которого неизменно является грудное вскармливание.

Основываясь на последних научных данных КМБ является важнейшим звеном, регулирующим созревание разнообразных функций ЖКТ, таких как иммунная и эндокринная, развитие секреции пищеварительных ферментов, становление скоординированной моторики и др. Одним из важнейших механизмов, благодаря которым КМБ оказывает регулирующее влияние на работу ЖКТ, являются ее метаболиты — прежде всего короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), состав которых зависит от соотношения основных групп микроорганизмов в составе КМБ. Нарушение ее состава в младенчестве сопровождается нарушением становления практически всех функций ЖКТ, развитием симптомов функциональных расстройств пищеварения, которые могут иметь долгосрочные негативные последствия для здоровья ребенка.

Е.А. Корниенко представила результаты клинического исследования, в котором было продемонстрировано, что применение у детей, находящихся на ИВ, адаптированной молочной смеси способствовало увеличению количества анаэробных бактерий и свойственных им метаболитов, общего пула КЦЖК, а также уменьшению частоты и выраженности основных вариантов функциональных расстройств пищеварения, характерных для детей грудного возраста.

В своем сообщении д.м.н., профессор Е.Б. Храмова рассказала о том, что рост и развитие ребенка подчиняются программам онтогенеза, которые регулируются влиянием нейроэндокринной системы при обязательном участии средовых факторов, в структуре которых особенно значимым является питание ребенка. Поэтому так важно поддерживать у матерей ГВ, которое эволюционно способно формировать у малыша траекторию метаболического развития, характеризующуюся снижением риска в более старшем возрасте ожирения, метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди многочисленных компонентов грудного молока, принимающих участие в программировании процессов роста ребенка, особая роль принадлежит белку, концентрация которого в грудном молоке быстро снижается по мере прогрессирования лактации — это сопровождается снижением прибавок у ребенка массы тела и роста. В основе данного феномена лежат особенности регуляции роста детей первого года жизни: в этом возрасте процессы роста ребенка программируются инсулиноподобным фактором роста 1, концентрация которого в крови зависит от количества белка в рационе ребенка.

В случае же невозможности ГВ следует отдавать предпочтение смесям, содержащим прежде всего оптимальный белковый компонент (сниженное количество белка при оптимальном аминокислотном профиле), смесь пробиотиков и олигосахаридов грудного молока — все эти компоненты способны действовать синергично, создавая условия для адекватного формирования процессов роста и набора массы тела, которые сохранятся в последующие периоды жизни ребенка. Влияние количества и качества белка в рационе грудного ребенка на процессы его роста показано в многочисленных исследованиях.

В настоящее время разработаны технологии, позволяющие оптимизировать состав белкового компонента смеси. Установлено, что после проведенной модификации (удаление казеин-гликомакропептида) количество незаменимых аминокислот в таких смесях почти совпадает с их содержанием в грудном молоке при одновременном снижении общего содержания белка.

Результаты многочисленных исследований подтвердили эффективность применения смеси с белком в обеспечении адекватных прибавок массы тела у детей на ИВ на первом году жизни, что ассоциируется со снижением риска метаболических нарушений в более старшем возрасте. В докладе были представлены новые данные последних лет, подтверждающие роль

КМБ и олигосахаридов грудного молока в регуляции процессов роста грудного ребенка.

В докладе С.Е. Украинцева речь шла об особенностях становления иммунитета у детей грудного возраста. Известно, что становление иммунитета начинается уже внутриутробно, когда иммунный ответ в системе «мама – ребенок» направлен в сторону толерантности, что позволяет сохранить беременность (поскольку ребенок генетически наполовину «чужероден» маме).

Впоследствии при рождении и в младенчестве иммунный ответ переключается на защитный фенотип, когда происходит активация Th1-типа. Важно отметить, что главным «переключателем» направленности иммунного ответа после рождения младенца являются бактерии — в первую очередь микробиота ЖКТ. Состав микробиоты грудного молока, полости рта и кишечника младенца значимо отличается. Только в кишечнике превалируют бифидобактерии — мощный иммунологический фактор, которые обладают противовоспалительным потенциалом, способны уменьшать секрецию IgE и IL-4, действуя при этом независимо от активности Th1. Адекватная колонизация ЖКТ — один из главных стимулов «выравнивания» направленности иммунного ответа, и в этом процессе главная роль принадлежит грудному молоку.

Помимо самих бактерий, в грудном молоке содержатся олигосахариды, обладающие способностью селективно увеличивать относительное содержание бифидобактерий в кишечнике младенца. Олигосахариды грудного молока можно обнаружить в амниотической жидкости уже в первом триместре беременности: предполагается, что еще до рождения они наряду с антимикробными пептидами обеспечивают защиту ребенка от инфекций.

После рождения олигосахариды грудного молока продолжают осуществлять защитную функцию, а также вносят вклад в формирование адекватного иммунного ответа. Именно поэтому в случае невозможности обеспечения ГВ следует выбирать смеси, содержащие олигосахариды грудного молока, которые не только снижают риск развития респираторных инфекций, но и способствуют адекватному становлению иммунного ответа.

Один из докладов симпозиума «Молодые педиатры — опытным специалистам» был посвящен острым кишечным инфекциям (ОКИ), входящим в список ведущих проблем в педиатрии из-за их широкой распространенности. В частности, врач-инфекционист, к.м.н. К.Д. Ермоленко уделил большое внимание современным подходам в устранении и профилактике обезвоживания

посредством адекватной регидратации, профилактике и коррекции нарушений нутритивного статуса с целью увеличения эффективности терапии. К.Д. Ермоленко отметил, что не все растворы для оральной регидратации, представленные на рынке, соответствуют требованиям мировых профессиональных сообществ, а потому не могут быть рекомендованы к применению у детей, особенно с рождения. В то же время есть препараты, соответствующие всем требованиям ESPGHAN к составу растворов для оральной регидратации. Это, в частности, касается адекватной осмолярности (240 мОсм/л), оптимального содержания и соотношения глюкозы и натрия (что важно для всасывания натрия), наличия в составе электролитов, а также использования в качестве основы для раствора цитрата. Как известно, корректно проводимая оральная регидратация позволяет значительно увеличить эффективность лечения ОКИ и предупредить развитие осложнений.

Было отмечено, что во многом течение ОКИ зависит от питания ребенка, поэтому к ним нужен особый подход в диетотерапии. Грудное вскармливание во время эпизода ОКИ, по сути, становится частью терапии, а при его отсутствии в схему диетотерапии целесообразно включать современные адаптированные кисломолочные смеси, например смесь NAN® кисломолочный, для которой накоплена серьезная доказательная база в эффективности диетотерапии ОКИ у детей на ИВ.

В своем сообщении ассистент кафедры педиатрии ФГАОУ «Российский университет дружбы народов» М.А. Карпенко рассказал о детях с диагнозом «Нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев» (НЭКГМ). Докладчик пояснил, что это — заболевание неизвестной этиологии, манифестирующее у детей первого года жизни, характеризующееся наличием у младенцев одышки, объяснить которую зачастую очень сложно. Докладчик отметил, что частота встречаемости НЭКГМ выше, чем частота установления этого диагноза, что требует настороженности педиатров в отношении данной патологии. Особое внимание было уделено профилактике острых респираторных инфекций, поскольку на фоне НЭКГМ они протекают в более тяжелой форме по сравнению с течением у здоровых детей. Безусловно, в первую очередь речь идет о необходимости поддержания ГВ, в то время как детям, находящимся на ИВ, может быть рекомендовано использование смеси  содержащей олигосахариды, идентичные олигосахаридам грудного молока.

Что же касается лечения детей с НЭКГМ, то в его основе лежит симптоматическая терапия: дотация кислорода при снижении SpO2 менее 90–92%, коррекция других возможных симптомов. Учитывая высокие расходы энергии и высокую нагрузку на дыхательную мускулатуру, важным в комплексе ведения таких детей является обеспечение оптимального поступления в организм ребенка энергии и нутриентов. В части случаев на определенном этапе лечения для обеспечения адекватного поступления белка и энергии рекомендовано использование смесей для недоношенных детей.

По оценкам ВОЗ, ежегодно недоношенными рождаются 15 млн детей, и эта цифра не имеет тенденции к уменьшению. Выхаживание недоношенных детей не ограничивается пребыванием в стационаре, поэтому важно обеспечить преемственность между стационаром и амбулаторным этапом, в частности в организации нутритивной поддержки. Для обеспечения полноценного развития нутриентной плотности грудного молока недостаточно, поскольку оно отличается недостаточным содержанием белка, жирных кислот, многих микро- и макроэлементов, например кальция и фосфора. Учитывая важность грудного молока для становления иммунного ответа недоношенного ребенка, созревания и формирования всех органов и систем, для вскармливания детей на ГВ рекомендовано применение фортификаторов (обогатителей) грудного молока, и фортификация грудного молока должна продолжаться и после выписки ребенка из стационара. Решение об отмене фортификации грудного молока принимается индивидуально, с учетом данных по динамике антропометрических показателей и данных лабораторных исследований.

Что же касается детей на ИВ, то в этом случае применение специализированных смесей должно продолжаться в условиях педиатрического участка при одновременном мониторировании антропометрических показателей.

Важна преемственность между стационаром и педиатрическим участком в обеспечении нутритивной поддержки недоношенных детей и оценки динамики их развития. Для этого важно продолжать использовать те таблицы для оценки физического развития ребенка, которые использовались на этапе стационара.

 

Источник: Нутритивные аспекты программирования здоровья детей

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ  2022  том 19  № 2

02.12.2022