Поражения нервной системы при герпесвирусных инфекциях

Заболевания, вызываемые герпесвирусами, принадлежат к числу социально значимых, что определяется широким их распространением, полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения вплоть до развития летальных исходов. В статье приведены литературные данные о важности проблемы поражений нервной системы при герпесвирусных инфекциях на современном этапе. Проведен анализ основных клинико-лабораторных показателей и установлены особенности течения поражений нервной системы при герпесвирусных инфекциях.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время более 90% населения земного шара инфицированы герпесвирусами. После первичного заражения они пожизненно персистируют в организме человека с нормальным иммунитетом, сохраняя способность к реактивации вирусного процесса при ослаблении иммунной защиты.

Из представителей этого семейства наиболее распространены вирусы простого герпеса 1 и 2 (ВПГ-1,2), варицелла-зостер вирус (VZV), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 (ВГЧ 6). Герпесвирусы вызывают самые разнообразные заболевания, среди которых поражения нервной системы занимают ведущее место. Они проявляются чаще в виде менингоэнцефалитов, энцефалитов, менингитов.

По данным ЦНИИЭ Роспотребнадзора, доля острых менингоэнцефалитов среди всех вирусных нейроинфекций составляет 10—20%. В официальной статистике отсутствуют данные по заболеваемости герпесвирусными инфекциями, вызванными ВПГ-1,2, ВЭБ и ВГЧ 6. По данным Роспотребнадзора Ярославской области, за 2015—2021 годы наибольший показатель заболеваемости ветряной оспой отмечался в 2018 году — 12 087 случаев (947,36 на 100 тысяч населения), из них среди детей в возрасте до 17 лет — 11 383 (4690,77 на 100 тысяч детского населения). В последующие годы наблюдалось снижение количества случаев до 5525 (423,88 на 100 тысяч населения) в 2020 году, что на 44,5% ниже по сравнению с 2019 годом, а в 2021 году незначительное повышение до 5975 случаев (455,15 на 100 тысяч населения). Заболеваемость опоясывающим герпесом в Ярославской области начала регистрироваться с 2019 года — 36 случаев (2,82 на 100 тысяч населения), из них среди детей в возрасте до 14 лет — 4 (1,85 на 100 тысяч детского населения). В 2020 году число заболевших увеличилось до 55 (4,22 на 100 тысяч населения), детей — до 10 (4,73 на 100 тысяч детского населения). Цитомегаловирусная инфекция в Ярославской области наблюдалась в виде единичных случаев в 2017—2018 годах (3 человека) и в последующие годы не отмечалась.

Герпетические менингоэнцефалиты, вызываемые ВПГ-1,2, являются наиболее тяжёлыми среди всех вирусных поражений нервной системы у детей. Это объясняется прямым цитопатическим действием вируса с формированием очагов некроза в коре головного мозга, что приводит к высокой летальности (до 50—70%) и инвалидизации (50—65%). Клинико-неврологические проявления герпетических менингоэнцефалитов у детей отличаются своей вариабельностью, что затрудняет диагностику заболевания. В типичных случаях первыми симптомами являются фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация, повторная рвота и катар дыхательных путей. Неврологическая симптоматика, как правило, появляется позднее (на 3—5 сутки с момента заболевания) в виде локальных или генерализованных судорог, эпилептических припадков, реже — нарушения сознания. Герпетические менингоэнцефалиты у взрослых характеризуются длительной лихорадкой, нарушением сознания, судорогами, афазией и развитием спектра психопатологических расстройств, которые опережают неврологические симптомы. Менингиты, вызываемые ВПГ-1,2, встречаются в основном у взрослых и протекают благоприятно. Основными их признаками являются лихорадка, головная боль, фотофобия, рвота; менингеальные знаки бывают нерезко выражены или даже отсутствуют. При этом герпетические высыпания на коже и слизистых выявляются редко. Диагноз выставляют на основе обнаружения вирусной ДНК в ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Поражения нервной системы при ветряной оспе развиваются редко (от 0,1 до 7,5% случаев) и наблюдаются в основном у детей с 4 до 6 лет. Генез неврологических расстройств обусловлен непосредственным размножением вируса в нервной ткани, а также инфекционно-аллергическим поражением ЦНС. Они проявляются чаще в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов (83,6%), реже — в виде серозных менингитов (5,5%), полирадикулоневритов (4,1%) и не зависят от тяжести ветряной оспы. Неврологическая симптоматика обычно возникает на 2—11 сутки с момента появления высыпаний. Наиболее типичными симптомами являются мозжечковые и вестибулярные нарушения (около 50%). Первым проявлением церебеллитов является атактический синдром различной степени тяжести (шаткость при стоянии и ходьбе, головокружение). При объективном исследовании может выявляться тремор рук, нистагм, нарушение речи, угнетение глубоких рефлексов, диффузная мышечная гипотония. Возникновение судорог и угнетение сознания не характерны для церебеллита. Менингонцефалиты встречаются реже, но протекают значительно тяжелее: с фебрильной лихорадкой, общемозговой симптоматикой с развитием головной боли, повторной рвоты, нарушением сознания, появлением генерализованных тонико-клонических судорог. При осмотре отмечаются слабо выраженные менингеальные симптомы. Очаговая симптоматика присоединяется на фоне регресса отёка мозга и проявляется в виде пирамидных гемипарезов и нарушения корковых функций (афазия, агнозия и акинетико-ригидный синдром). Течение и исходы в большинстве случаев благоприятные, длительность заболевания в среднем 2—4 недели, обычно с полным восстановлением нарушенных функций. Летальные случаи регистрируются редко.

В структуре неврологических нарушений при опоясывающем герпесе ведущее место занимают поражения периферической нервной системы (невралгии, невропатии черепных и периферических нервов). Серозный менингит наблюдается у 2% больных и, как правило, не является моносиндромным, а протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий. Менингеальные знаки обычно выражены умеренно или отсутствуют. Менингоэнцефалит при опоясывающем герпесе является редким осложнением, обычно возникает в течение 1—2 недель от начала высыпаний и характеризуется угнетением сознания, судорогами, развитием менингеальных, очаговых симптомов, атаксии.

При инфекции, вызванной ВЭБ, нервная система поражается редко (до 5%). Наблюдаются энцефалиты, менингиты, полинейропатии (синдром Гийена-Барре), поперечные миелиты, невриты лицевого и зрительного нервов, множественные невропатии, плексопатии. Поражения ЦНС при ВЭБ-инфекции обычно развиваются в первые две недели заболевания. Энцефалиты могут быть первыми и единственными проявлениями инфекции. Они протекают с острым лихорадочным началом, нарушениями сознания, эпилептическими припадками, очаговыми поражениями, мозжечковой атаксией. Атипичные мононуклеары в крови при этом могут отсутствовать. Описаны энцефалиты с хроническим течением. Прогноз в большинстве случаев благоприятный — полное выздоровление. Однако могут наблюдаться остаточные явления в виде парезов, психоорганического синдрома. При стволовой локализации процесса возможен летальный исход.

При цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) одной из наиболее тяжёлых форм является энцефалит, развивающийся у детей раннего возраста и пациентов с иммунодефицитами. Для врождённой ЦМВИ характерно формирование очагов некроза в стенках желудочков и прилегающем белом веществе — вентрикулоэнцефалиты. Симптомы заболевания проявляются сразу после рождения или в первые недели жизни ребёнка и характеризуются судорожным синдромом, парезами, снижением рефлексов, сонливостью, а в дальнейшем — задержкой психомоторного и речевого развития, нейросенсорными расстройствами. Описаны также кровоизлияния в вещество мозга. У взрослых ЦМВИ, как правило, является оппортунистической и наблюдается у больных СПИДом, онкологическими заболеваниями, при трансплантации органов и костного мозга. Наиболее часто встречается сочетание энцефалита и ретинита. ЦМВ-энцефалит протекает с клинической картиной диффузного поражения мозга, характеризуется лихорадкой, нарушением психических функций, головной болью, спутанностью сознания. Описаны клинические формы с локальным поражением мозга в виде стволового энцефалита. Более редкими проявлениями ЦМВ-инфекции являются полирадикуло-невропатии и миелиты.

ВГЧ 6 является этиологическим фактором таких заболеваний, как инфекционный мононуклеоз, внезапная экзантема, энцефалит, менингоэнцефалит, а также рассеянный склероз. У детей первого года жизни при ВГЧ 6 чаще наблюдаются энцефалические реакции или энцефалиты; у детей в возрасте до трёх лет — фебрильные судороги или субфебрилитет с кишечными расстройствами. Описаны случаи летальных энцефалитов у детей и взрослых с дефектами иммунной системы (на фоне ВИЧ-инфекции и трансплантации костного мозга). Клиническая картина энцефалита на фоне инфекции ВГЧ 6 не имеет чёткого своеобразия, протекает с генерализованными и очаговыми неврологическими симптомами, характеризуется развитием преимущественно демиелинизирующего процесса в ЦНС; может иметь как острое, так и хроническое течение.

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы поражений нервной системы при герпесвирусных инфекциях определяется их актуальностью, полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью течения.

Источник: Поражения нервной системы при герпесвирусных инфекциях.

Ешмолов С.Н., Е.Г. Климовицкая, М Н. Кузьмина, И.Г. Ситников.

Детские инфекции. 2022; 21(4):15-20.

doi.org/10.22627/2072-8107-2022-21-4-15-20

13.12.2022