Интерстициальное заболевание легких у недоношенного младенца

Интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ), синонимы: диффузные заболевания лёгких, диффузные паренхиматозные заболевания лёгких, являются гетерогенной группой болезней, при которых в патологический процесс вовлекаются в первую очередь альвеолы и периальвеолярный интерстиций, что приводит к нарушению газообмена, рестриктивным нарушениям вентиляционной функции лёгких и диффузным интерстициальным изменениям, выявленным при рентгенологическом исследовании.
В структуре заболеваемости и смертности новорождённых заболевания органов дыхания занимают одно из ведущих мест. При анализе причин смертности 2031474 детей в 187 странах мира в период с 1980 по 2010 гг. оказалось, что в структуре причин смерти новорождённых лидировали осложнения преждевременных родов (28,6 %), 6,8 % приходилось на инфекции нижних дыхательных путей.
Интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ), синонимы: диффузные заболевания лёгких, диффузные паренхиматозные заболевания лёгких, являются гетерогенной группой болезней, при которых в патологический процесс в первую очередь вовлекаются альвеолы и периальвеолярный интерстиций, что приводит к нарушению газообмена, рестриктивным нарушениям вентиляционной функции лёгких и диффузным интерстициальным изменениям, выявленным при рентгенологическом исследовании. Вместе с тем, при ИЗЛ, наряду с интерстицием, в патологический процесс вовлекаются другие легочные структуры: паренхима, дыхательные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.
ИЗЛ являются редкой патологией. Считается, что их истинную частоту определить очень трудно, так как вследствие сложности диагностики многие случаи остаются нераспознанными. В настоящее время полагают, что интерстициальные заболевания лёгких встречаются в любом возрасте, но у детей они не менее чем в половине случаев манифистируют в неонатальном периоде или в возрасте до двух лет жизни. Среди ИЗЛ, подтвержденных биопсией у детей в возрасте до года, 2/3 случаев приходится на заболевания, преимущественно встречающиеся в неонатальном периоде. В связи с высоким интересом к данной проблеме и трудностями диагностического поиска ниже представлен клинический случай интерстициального заболевания лёгких у недоношенного ребёнка.

Клинический случай

Ребёнок от 6-й беременности, роды 3. Гинекологические заболевания мама отрицает. Соматические заболевания: ветряная оспа в детстве, респираторные заболевания 2-4 раза в год. Вредных привычек нет.
Течение предыдущих беременностей: в 2007 году – мед. аборт, без осложений, в 2009 году –срочные роды, сын, 4100 г, ребенок жив, здоров; в 2010 и 2011 гг. – мед. аборт по поводу врожденного порока развития плода (порок развития головного мозга); в 2015 году – срочные оперативные роды по поводу клинического несоответствия, сын, 4700 г, ребенок жив, здоров. Шестая беременность настоящая.
Течение данной беременности: на фоне ожирение 3 степени, артериальной гипертензии 0-1 ст. С 15 недель принимала допегит 250 мг/сутки, затем доза увеличена до 500 мг/сутки. С 24 недель гестационная протеинурия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, компенсирован диетой. Узловой зоб 0 ст., эутиреоз. В 33 недели – стационарное лечение в перинатальном центре по поводу преэклампсии, лечение метопрололом по 25 мг 2 раза в день, доза допегита увеличена до 750 мг/сут. Наблюдалась регулярно. Биохимический скрининг – риск трисомии 211 : 277. Антитела по системе АВО: Анти А 1/16, анти В отрицательные. УЗИ в 12,6 недель маркеры хромосомных аномалий: уменьшение длины носовых костей, снижение эхогенности носовых костей. УЗИ в 22 недели, маркеры хромосомных аномалий: уменьшение длины носовых костей. УЗИ в 32 недели + 6 дней – признаки фетоплацентарной недостаточности, многоводие, увеличение толщины плаценты, группа риска по внутиутробногому инфицированию.
Пренатальная профилактика РДСН не проводилась. Роды при сроке 34 недели путём экстренного кесарева сечения. Дородовое излитие околоплодных вод. Воды зеленые, зловонные. Ребенок рожден в заднем виде затылочного предлежания, без обвития. Послед 750 г, петрифицирован. Интраоперационно вводился ампициллин-сульбактам 3 г.
Ребёнок: недоношенная девочка, вес 2780 г, длина тела 48 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 33 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Закричала сразу.
В родильном зале: Первичная стабилизация состояния – отсроченное пережатие пуповины, тактильная стимуляция. При рождении самостоятельное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, в связи с признаками нарастающей дыхательной недостаточности начата дыхательная поддержка сначала без кислорода, к 7-й минуте с кислородом. Ребёнок переведен в реанимационное отделение.
В реанимационном отделении через 2 часа после поступления отмечено нарастание дыхательной недостаточности до 3 степени, интубирована, переведена на инвазивную ИВЛ. По мере стабилизации состояния и регресса дыхательной недостаточности, на 3-и сутки оставлена на спонтанном дыхании, дыхательная недостаточность снизилась до 0-1 ст.
В отделении отмечалось нарушение пассажа по кишечнику, в связи с чем в течение первых суток
получала парентеральное питание с последующим расширением энтерального объёма со вторых суток.
По результату рентгенографии органов грудной клетки (рассеянные ателектазы легких) нельзя исключить пневмонию. В связи с высоким риском пре- и интранатального инфицирования, начата стартовая антибактериальная терапия с рождения ампициллин сульбактам в возрастной дозировке, проведена профилактика гемолитический болезни новорожденного.
В возрасте 3-х суток девочка переведена в отделение патологии новорожденных. В отделении патологии новорожденных находилась на совместном пребывании, в кроватке. Вскармливание естественное. Отмечается уплощение весовой кривой, проводилось контрольное взвешивание, по контролю ребёнок из груди высасывает достаточно, но ежедневные прибавки были ниже целевых. При попытке ввести обогатитель грудного молока у ребёнка отмечалось вздутие живота, при попытке докорма или полного кормления пресмесью девочка срыгивала. Подобран режим кормления сцеженным грудным молоком через соску в расчётном объёме и смесью Фрисовом по 10 мл каждые 3 часа с целью загустителя грудного молока. Первоначальный вес восстановлен к 24 дню жизни.
С рождения имела место медленно прогрессирующая анемия смешанного генеза, как проявление лёгкого течения гемолитической болезни новорожденного по системе АВО и ранней анемии недоношенного. Препараты железа назначены после отмены антибактериальной терапии, показаний для гемотрансфузии не было.
За период пребывания в отделении патологии новорожденных со стороны лёгких в клинической картине доминировали интоксикация, дыхательные расстройства в виде участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания постоянно, с небольшим регрессом. Ко времени выписки отмечалось втяжение нижней трети грудной клетки и мечевидного отростка грудины. Кислородной зависимости не было. Частота дыхания была на пограничных значениях, до 40-45 в минуту. В контрольных анализах крови – гуморальная активность в виде нарастания С-реактивного белка (7,4 мг/л) и нейтрофильного лейкоцитоза.
Проведено усиление антибактериальной терапии. На фоне проводимого лечения гуморальная активность регрессировала. Антибактериальная терапия отменена. После отмены на 3-и сутки, клинически без какой-либо динамики – кислородной зависимости нет, участие вспомогательной мускулатуры сохраняется (втяжение нижней трети грудины), одышки нет, но вновь наросла гуморальная активность, появилась эозинофилия. На контрольной рентгенографии органов грудной клетки имела место инфильтрация справа, очаговых изменений нет. Обследована на трансплацентарные инфекции методом ПЦР и ИФА, данных за активно текущую герпетическую, цитомегаловирусную и токсоплазменную инфекции нет. Течение процесса расценено как вызванное атипичными возбудителями, проведен курс макролидной терапии. По окончании курса терапии сохранялся лейкоцитоз, несколько регрессировала эозинофилия.
На рентгенограмме в динамике очагов и инфильтрации нет, но сохранялось усиление легочного рисунка с рентгенологической картиной бронхолегочной дисплазии. В общем анализе крови без антибактериальной терапии отмечено нарастание количества эозинофилов вдвое. В связи с сохраняющейся гуморальной активностью в виде лейкоцитоза с преобладанием эозинофилии на фоне трех курсов антибактериальной терапии, отсутствием полной нормализации рентгенологической картины, в возрасте 1 месяца жизни заподозрено течение врожденного интерстициального заболевания лёгких. Антибактериальную терапию решено не возобновлять.
Принимая во внимание срок гестации при рождении, изменения в лёгких с рождения, не регрессирующие в динамике, проведена МСКТ органов грудной клетки – имеет место картина бронхолегочной дисплазии. Выставлен диагноз: Интерстициальное заболевание лёгких неуточнённое. Нарастающая с рождения эозинофилия расценена как аллергия на белок коровьего молока, которая может вызвать эозинофильную инфильтрацию легочной ткани. Принято решение, с целью подавления эозинофильной активности, провести курс кортикостероидной ингаляционной терапии (пульмикорт). Маме рекомендована безмолочная диета. На фоне недельного курса лечения пульмикортом в общем анализе крови регрессировал лейкоцитоз, относительное количество эозинофилов снизилось вдвое, в пересчёте на абсолютные цифры отмечается значительное снижение эозинофилов.
Ингаляции пульмикорта было рекомендовано продолжить в течение месяца, с последующей госпитализацией в отделение раннего детства для уточнения диагноза со стороны дыхательной системы, коррекции дозы пульмикорта либо отмены препарата. В возрасте 1 месяца 11 дней ребёнок выписан домой с диагнозом: Основной: Врожденная пневмония. Сочетанный: Респираторный дистресс-синдром. Интерстициальное заболевание лёгких, неуточнённое. Сопутствующий: Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, тяжелое, острый период, синдром вегето-висцеральной дисфункции. ГБН по АВ0, легкое течение, желтушная форма. Открытое овальное окно. Анемия среднетяжёлая смешанного генеза. Фоновый: Недоношенность 34 недели. Крупновесная к сроку гестации. Риск развития дыхательной недостаточности, усугубления анемии, аллергия на белок коровьего молока.
Отслеживая катамнез данного пациента известно, что в возрасте 2 месяцев 28 дней (через 2 месяца после выписки из отделения патологии новорождённых) у ребёнка развилось обострение заболевания дыхательных путей: Рецидив бронхо-обструктивного синдрома на фоне ОРВИ (одышка при беспокойстве, кормлении, частый малопродуктивный кашель).
На фоне лечения в домашних условиях (пульмикорт, беродуал) получен кратковременный положительный эффект. Девочка экстренно госпитализирована в детское отделение ГАУЗ КОКБ.
Клинически при поступлении: катаральный синдром (слизистое отделяемое из носовых ходов), синдром дыхательной недостаточности I степени (одышка смешанного типа при беспокойстве), диффузная физикальная легочная симптоматика (единичные сухие хрипы по всем легочным полям). На фоне лечения бронхообструктивный, катаральный синдром купированы. Через 7 дней пребывания выписана домой с улучшением.
В возрасте пяти месяцев повторно госпитализирована в детское отделение ГАУЗ КОКБ. Настоящее ухудшение в виде рецидива бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ (одышка при беспокойстве, кормлении, частый малопродуктивный кашель). На фоне лечения в домашних условиях (беродуал) положительная динамика не достигнута. Экстренно госпитализирована в ГАУЗ КОКБ. Клиническая картина как при предыдущей госпитализации. На фоне лечения бронхообструктивный, катаральный синдромы купированы. Через 7 дней пребывания выписана домой с улучшением.

Заключение

Интерстициальные заболевания лёгких у младенцев встречаются и не ограничиваются такой нозологией, как бронхолегочная дисплазия. У данного пациента не было характерного для бронхолегочной дисплазии анамнеза (достаточно большой срок гестации, короткий период дыхательной поддержки – трое суток). Пролонгированные и массивные курсы антибактериальной терапии были не оправданы, а лишь способствовали селекции резистентных штаммов. Данный клинический случай свидетельствует о том, что нужно отработать механизм принятия решения о включении в дифференциально-диагностический поиск интерстициальные заболевания легких на более раннем этапе.

Источник: Интерстициальное заболевание легких у недоношенного младенца
Сидорова Е.А., Цигельник С.В., Солдатова Н.В., Елгина С.И., Мозес В.Г., Рудаева Е.В., Мозес К.Б.
Мать и Дитя в Кузбассе. 2022. №4(91). С. 86-90.
doi 10.24412/2686-7338-2022-4-86-90

15.12.2022