Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики covid-19 у детей – подростков перенесших туберкулез
Распространение вируса SARS-CoV-2 и проводимые эпидемиологические мероприятия могут повлиять на увеличение заболеваемости туберкулезом, что связано с объективными трудностями в выявлении данной инфекции на фоне COVID-19 и развитием осложнений после перенесённого заболевания.
Туберкулез является инфекционным заболеванием, проблема которого по-прежнему актуальна во всем мире. Возможность сочетания данных инфекционных заболеваний может приводить к повышению смертности от туберкулеза на фоне объективного снижения числа заболевших, что связано с трудностями в диагностике и лечении туберкулезной инфекции на фоне COVID-19.
Актуальность
Проблема распространения туберкулезной инфекции не перестала быть актуальной в новых условиях – условиях пандемии New Coronavirus Disease 2019 (COVID-2019). Существующая необходимость проведения эпидемических мероприятий потребовала ограничений по проведению скрининга туберкулезной инфекции во многих странах, что может ограничивать действие противотуберкулезных программ и помощи больным туберкулезом в разных странах мира. Эксперты ВОЗ, проводя предварительные расчеты эпидемических показателей, констатировали снижение числа заболевших туберкулезом в различных странах мира, что не является благоприятным показателем, так как связано с объективными причинами низкого выявления больных в связи с проведением эпидемических мероприятий по поводу распространения COVID-2019. В данной ситуации коллеги прогнозируют повышение смертности от туберкулеза на фоне его позднего выявления и объективного снижения числа заболевших лиц.
Сегодня не вызывает сомнений факт возможного сочетания двух инфекционных заболеваний и возможность поступления больного туберкулезом в инфекционный стационар. В данных условиях необходимо применение бактериологических и молекулярно-генетических методов исследования с целью раннего выделения ДНК микобактерий туберкулеза и определения лекарственной чувствительности микобактерий уже в условиях инфекционного стационара с целью подбора и назначения адекватной терапии. Данная необходимость может быть обусловлена прогнозом более тяжелого течения туберкулезной инфекции у больных туберкулезом, о чем говорят в своих публикациях китайские коллеги. Однако существующая трудность диагностики туберкулезной инфекции в обычных условиях, так как диагноз верифицируется только в 48% случаев , может значимо усугубиться в условиях пандемии. Схожесть клинических проявлений COVID-19 и туберкулезной инфекции, проявляющихся температурной реакцией, часто субфебрильной, кашлем, снижением аппетита, появлением одышки, может вполне свидетельствовать как об одной, так и о другой инфекции.
Выделить ДНК вируса SARS-CoV-2 с применением существующих тестов возможно только в 60–70% случаев, что сопряжено с низкой диагностической чувствительностью тестов. В подобных случаях лишь компьютерная томография может служить более чувствительным методом не только для диагностики, но и для дифференциальной диагностики COVID-19 c другими патологическими состояниями. Следует учесть, что правильно поставить диагноз при подозрении на туберкулез возможно только в случае бактериологического подтверждения диагноза, однако получение гистологического материала возможно для постановки диагноза туберкулеза в условиях отсутствия бактериовыделения.
Сегодня все мировое сообщество столкнулось с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая обострила проблемы, существовавшие до пандемии. Туберкулез по-прежнему представляет угрозу жизням, а для здравоохранения – проблему во многих странах.
В настоящее время в литературе представлены единичные публикации с описанием сочетания туберкулеза и COVID-19, однако многие авторы указывают на возможные трудности в диагностике специфических изменений на фоне COVID-19.
Цель исследования. Целью исследования является изучение проблем диагностики и дифференциальной диагностики COVID-19 у детей и подростков с до локальными формами туберкулеза туберкулезом.
Материалы и методы исследования
В разработку включены — 68 пациентов с до локальными формами туберкулеза, которые получили лечение в противотуберкулезном диспансере, специализированном детском санатории.
Результаты исследования
Дети восприимчивы к COVID-19 так же, как и взрослые. С учетом высокой доли бессимптомных и легких форм, дети в настоящее время рассматриваются как потенциальные источники инфекции. Основное заражение детей происходит в семейных очагах или медицинских учреждениях (родильных домах).
В целом, у детей COVID-19 протекает легче, чем у взрослых. Анализ случаев инфекции COVID-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90 % случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента. Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как и других коронавирусных инфекций наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при коинфекции ВИЧ/ туберкулез.
По данным зарубежных авторов, в проведенных патологоанатомических исследованиях, у больных COVID-19 в органах иммунной системы выявлены изменения, напоминающие изменения при ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, с разной степенью гиперплазии Т- зависимых и реже В-зависимых зон лимфоидной ткани с явлениями аутоцитофагии.
В тяжелых случаях COVID-19 происходит развитие «цитокинового шторма», характеризующегося выработкой сосудистого фактора роста (VEGF), белка моноцитарной хемоаттракции-1 (MCP-1), IL-8 и дополнительно IL-6. Активация системы комплемента ведет к повреждению эндотелия, а также индуцирует лейкоциты через протеолитические фрагменты белков C3a и C5a к выработке провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8 и IFN-γ.
У 68 обследованных, в анамнезе установлен контакт с родными болеющими COVID-19. Срок после контакта и появление клинических симптомов составил более 3- 4 недель. Ведущими симптомами у исследованных были: головные боли, першение или боли в горле, слабость, недомогание, повышение температуры. При обращении в поликлинику, во время сбора анамнеза, после обследования на COVID-19 методом ПЦР и получения отрицательного результата, отсутствия изменений на рентгенограммах, у педиатров возникло подозрение на наличие туберкулеза, в связи с чем данных детей направили в центры фтизиатрии. В противотуберкулезных учреждениях детям и подросткам поставлены проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест, 14 пациентам проведено компьютерная томография. У 56 обследованных выявлены увеличение периферических лимфатических узлов в 3-4 группах, размерами 0,8- 1,3 см, мягко- эластической консистенции у 36, плотные у 20. Масса тела снижена у 24 пациентов. Перкуссия и аускультация легких у всех пациентов, патологических изменений, характерных для туберкулеза не выявлены.
После полного обследования пациентов, полученные данные представлены на врачебную комиссию при областном центре фтизиатрии и пульмонологии. 56 детям и подросткам установлен диагноз: туберкулёзная интоксикация, у 12 пациентов «вираж» туберкулиновых проб. Назначено комплексное лечение, включающее противотуберкулезные препараты, согласно международным стандартам, десенсибилизирующие препараты, общеукрепляющее лечение.
Вывод
Детям с наличием подозрения на заболевание ковидной инфекции, или при возникновении подозрения на туберкулез, рекомендуется направление на обследование в противотуберкулезные центры для углубленного исследования, включающего проведение Диаскинтеста. При наличии мокроты проводить исследование на БК методом бактериосокпии и ПЦР.
Хакимова Р. А., Абдукадырова Г. М.
Re-health journal. 2022. №2 (14).
26.12.2022