Клинический случай тяжелого течения бронхиальной астмы у подростка

Бронхиальная астма остается одним из наиболее распространенных хронических бронхолегочных заболеваний в настоящее время. Бронхиальная астма у подростков представляет особую сложность в диагностике и лечении в связи с психологическими особенностями подросткового периода. Необходима большая работа лечащего врача в содействии с родителями для формирования адекватного отношения подростка к заболеванию, чтобы исключить влияние субъективных факторов на снижение эффективности терапии астмы. В статье приводится клинический случай наблюдения подростка с бронхиальной астмой с неполным пониманием пациентом серьезности болезни, невыполнением назначений врача, несоблюдением необходимых правил, что привело к неэффективности назначаемой терапии, многократному пересмотру плана лечения, увеличению объема терапии.

Введение

Здоровье подростков — это общественная ценность, т.к. именно подростки формируют ее культурный, интеллектуальный, производственный и репродуктивный потенциал. Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах: заболевания опорно-двигательного аппарата (в основном различные виды нарушения осанки), нарушения зрения, болезни органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы; особую обеспокоенность вызывает состояние нервно-психического здоровья подростков, употребление подростками психоактивных веществ. Подавляющее большинство подростков считают себя здоровыми, однако многие из них не доживают до взрослой жизни, умирая от негативного воздействия различных внешних причин или от болезней, которые можно было бы предотвратить или успешно контролировать. Здоровье подростков определяется множеством факторов, в связи с чем медицинская помощь подросткам требует расширения и междисциплинарного подхода.

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание бронхолегочной системы, наиболее распространенное в мире в настоящее время. Атопическая бронхиальная астма встречается среди подростков в 88,2% случаев, неаллергическая — в 8,6% случаев. Нельзя не учитывать особенности подросткового возраста при мониторинге больных БА: резкая смена настроения, депрессивные мысли, зависимость от мнения друзей, повышенные требования к себе и комплексы, связанные с наличием заболевания. Помимо этого, ребенок становится подверженным влиянию соблазнов, делающих его взрослым в глазах сверстников — курение, употребление алкоголя. Отрицание у себя болезни становится причиной отказа от лечебных ингаляторов, невыполнения рекомендаций врача и злоупотребления коротко-действующими бронхолитиками (препаратами, снимающими симптомы кратковременно). Чтобы выглядеть в глазах окружающих здоровым, подросток может скрывать симптомы, но постепенно происходит потеря контроля над заболеванием. В таких случаях необходим активный поиск возможностей формирования приверженности лечению, комплаенса.

Задачи

Анализ клинического случая пациента подросткового возраста, страдающего атопической формой бронхиальной астмы, с оценкой клинических, лабораторно-инструментальных данных, эффективности назначенной терапии при неадекватном отношении самого пациента, его семьи к заболеванию, отсутствии двусторонней связи с клиницистами, приведшего к формированию тяжелого течения астмы.

Описание клинического случая

Больной Г., 16 лет и 3 месяца, страдающий бронхиальной астмой, поступил в аллергологическое отделение Детской городской больницы № 2 Святой Марии Магдалины г. Санкт-Петербурга для проведения коррекции терапии в марте 2022 года.

При поступлении состояние не нарушено, предъявляет жалобы на появление приступов затрудненного дыхания после (даже небольшой) физической нагрузки, постоянную заложенность носа. Отрицает необходимость использования ингаляционных глюкокортикоидов, мониторинга дыхательной функции с помощью пикфлоуметра; соблюдение гипоаллергенного режима и гипоаллергенной диеты в связи с хорошим самочувствием.

Из анамнеза заболевания: до 6 месяцев отмечались транзиторные высыпания на коже щек, использовали в лечении элидел. С 11 месяцев жизни у ребенка отмечались частые острые респираторные заболевания, протекающие с приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, купировались ингаляциями беродуала. В 2 года консультирован аллергологом. На фоне рецидивирующего течения острого обструктивного бронхита выявлен высокий уровень в крови эозинофилов и IgE. Назначена терапия кромонами. Продолжал часто болеть ОРЗ с приступами бронхиальной обструкции. В 2 года 10 месяцев госпитализирован в клинику Педиатрического университета, где установлен диагноз бронхиальной астмы, рекомендованы ингаляции фликсотидом (250 мкг 2 раза в день), а также аллергического ринита (использовали в лечении виброцил). Обострения заболевания продолжались, и с 4 лет пациент переведен на терапию серетидом, сингуляром, однако контроля астмы получено не было. Аллерголог рекомендовал включить в план терапии ингаляции пульмикорта. С 7 лет ребенка перестали беспокоить приступы удушья, но сохранялись приступы затрудненного дыхания после физической нагрузки с использованием беродуала (менее одного флакона в год). В сентябре 2021 года лечился по поводу очередного обострения, после выписки из стационара ингаляционные кортикостероиды не получает, считая себя выздоровевшим. Контроль пикфлоуметрией не проводится, несмотря на наличие пикфлоуметра. Поступил в аллергологическое отделение Детской городской больницы № 2 Святой Марии Магдалины для проведения обследования и коррекции терапии из-за отсутствия контроля бронхиальной астмы.

Анамнез жизни: от первой беременности, первых срочных родов, протекавших благополучно. На естественном вскармливании находился до 11 месяцев. С 11 месяцев стали беспокоить частые ОРЗ с бронхообструкцией. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, коклюш. Аллергологический анамнез отягощен: у бабушки бронхиальная астма. Вакцинация проводилась по индивидуальному графику, осложнений не отмечалось. Туберкулезный анамнез не отягощен.

Объективное обследование: при поступлении состояние не нарушено. Носовое дыхание несколько затруднено. Отделяемого из носа нет. Кожные покровы бледные, отмечаются комедоны, папулы, эритемные пятна акне на лице, спине, груди.

При перкуссии легких — коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации — жесткое дыхание, при форсированном дыхании — сухие «свистящие» разнотембровые рассеянные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, в пятой точке и на верхушке сердца выслушивается систолический шум, «мезосистолический» щелчок. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторное исследование установило высокой уровень эозинофилов (7%) и IgE в крови; наличие в риноцитограмме высокого уровня эозинофилов; инструментальное исследование — нарушение бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания; положительная проба с вентолином.

Учитывая жалобы пациента на появление затрудненного дыхания после физической нагрузки, заложенность носа, данные анамнеза: ранние проявления бронхиальной обструкции на фоне ОРЗ после прекращения естественного вскармливания, признаки атопии даже при грудном вскармливании; отягощенный аллергологический анамнез, установление диагноза «бронхиальная астма» в 4 года, неэффективность кромонотерапии, незначительный эффект при использовании ингаляций фликсотида; некоторое улучшение в состоянии после назначения комбинированных ингаляционных препаратов; изменения в крови (высокий уровень эозинофилов, IgE; высокий уровень эозинофилов в риноцитограмме) — позволяет считаться с наличием у больного атопической формы бронхиальной астмы, Т2-варианта, частично контролируемой; круглогодичного аллергического ринита в стадии неполной ремиссии; акне вульгарис. Рекомендованы ингаляции форадила (12/400) с постоянным контролем участкового педиатра, аллерголога, наблюдение ЛОР-врача, дерматолога, психолога. Соблюдение гипоаллергенного режима, диеты, мониторинг состояния функции внешнего дыхания с использованием пикфлоуметра.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует невысокую эффективность назначенной аллергологом терапии, несмотря на строгое следование современным протоколам лечения астмы в связи с отсутствием комплаенса, приверженности рекомендованному лечению. Пациент, как и многие подростки, не считает себя больным при отсутствии приступов удушья, которые с трудом удалось купировать современными терапевтическими средствами. Подросток отказывается использовать ингаляционные глюкокортикоиды, составляющие базисную терапию, мониторировать дыхательные функции, соблюдать элементарные правила гипоаллергенного режима, диеты, что неблагоприятно сказывается на течении не только астмы, но и проявлений акне, которые психологически тревожат его намного больше. Несмотря на отсутствие приступов удушья, функция легких остается нарушенной, что было подтверждено в данном клиническом случае объективным обследованием (появление сухих рассеянных хрипов в легких после форсированного дыхания), исследованием функции внешнего дыхания с установлением скрытого бронхоспазма.

Больной не придает должного значения имеющемуся у него заболеванию, не хочет казаться «неполноценным», преуменьшает тяжесть симптомов, иногда вовсе отрицая их наличие, что снижает качество наблюдения, вызывает необходимость многократного пересмотра лечения с увеличением дозы гормональных препаратов с последующим возможным развитием осложнений. Низкая приверженность лечению пациентов с астмой ассоциируется с увеличением числа визитов в отделения неотложной терапии, возрастанием потребности в короткодействующих β2-агонистах и риском развития дополнительных осложнений.

Не вполне ясна (в данном случае) роль родителей в достижении контроля над бронхиальной астмой у подростка. Имеет значение не только своевременное обращение родителей с ребенком к врачу, приобретение необходимых лекарств, но и контроль за их регулярным и правильным приемом, поддержание доверительных отношений с подростком, с постоянными беседами и различными способами убеждения его в необходимости лечения. Оценки и рекомендации врачей и родителей могут сыграть

важную роль в разработке плана лечения астмы, предназначенного для помощи в лечении астмы у подростков. В план лечения следует включить двустороннюю коммуникацию между семьями и клиницистами по уходу за больными астмой, а также компоненты с участием семей и клиницистов, поддерживающие самоконтроль подростков.

Несмотря на достигнутые успехи в лекарственной терапии больных астмой, уровень контроля течения заболевания нельзя считать удовлетворительным, он остается довольно низким, недостаточно внимания уделяется методам коррекции вегетативных и психоэмоциональных нарушений у больных. Однако бронхиальную астму у подростков можно успешно контролировать современными фармакологическими средствами при условии адекватного восприятия болезни пациентом, здорового и активного образа жизни, регулярного наблюдения у специалиста. Целесообразно издание специальных приложений в лечении астмы, позволяющих подросткам участвовать в формировании самонаблюдения, самоосуждения и самореакции, что является ключевыми конструкциями в саморегуляции, когда идет собственная оценка отношения к своему заболеванию, что заметно повышает эффективность лечения.

Источник: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОДРОСТКА

Нестеренко З. В., Белова А. А., Моисеенкова Ю. А., Ащепкова О. М., Журавская Е. Э., Трухманов М. С.

Медицина: теория и практика. 2022. №3.

27.12.2022