Особенности поражения почек при диффузных болезнях соединительной ткани у детей

Почки являются одним и з органов мишеней, наиболее часто вовлекающихся в патологический процесс у пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ). Нарушение функции почек при ДБСТ является одной из ведущих причин смертности и коморбидности таких пациентов. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение данных заболеваний может улучшить прогноз его течения.

Введение

На современном этапе особое внимание в педиатрии уделяется проблеме диагностики вторичных поражений почек, ассоциированных с диффузными болезнями соединительной ткани у детей. Доказано, что у 35–80 % детей с диффузными болезнями соединительной ткани формируется поражение почек.

Формирование нефропатий у детей с диффузными болезнями соединительной ткани требует специального обследования мочевой системы у всех детей с дебюта заболевания. Быстрый рост в популяции числа пациентов с патологией почек при диффузных болезнях соединительной ткани – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия. Диагностика почечной патологии, особенно на ранних стадиях, является чрезвычайно важной и актуальной проблемой для современной нефрологии и ревматологии.

Цель исследования – анализ современных научных с ведений о частоте и структуре вторичного поражения почек при диффузных болезнях соединительной ткани.

Материалы и методы исследования

Отбор источников литературы проводился согласно международным рекомендациям. Реестр источников литературы формировался в течение 12 месяцев за последние 10 лет среди научных статей, опубликованных иностранными а вторами на английском языке.

Результаты исследования и их обсуждение

Из группы диффузных болезней соединительной ткани наиболее часто встречающейся патологией является системная красная волчанка (СКВ). Заболеваемость СКВ составляет в среднем 40–50 случаев на 100 000 населения в год. Около 20 % пациентов заболевают в возрасте до 16 лет. Частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1 случай на 100 00.

Благодаря рациональному использованию глюкокортикоидов и цитостатиков выживаемость при СКВ за последние 20 лет значительно повысилась. Так, в 1950 г. 5-летняя выживаемость составляла не более 30 %, н а сегодняшний день приближается к 100 %, 10-летняя – 86 %.

В то же время через 10 лет признаки хронической почечной недостаточности обнаруживаются у 60 % выживших, при этом потребность в диализных методах, заместительной почечной терапии (ЗПТ) наблюдается у половины пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) I V– V ст. Значительный прогресс, достигнутый в последние десятилетия в диагностике и лечении пациентов с СКВ, не позволяет считать ее излечимой болезнью. СКВ – это смертельно опасное заболевание, выздоровление от которого на современном этапе развития медицины невозможно. Продолжительность жизни при СКВ существенно ниже у детей в с равнении с взрослыми, а риск смерти превышает популяционный в 4 раза в отличие от взрослых (в 2,5 раза).

Прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз при СКВ связаны с вовлечением в патологический процесс почек. Поражение почек при системной красной волчанке (СКВ), дебютировавшей в детском возрасте, встречается до 80 % случаев, в сравнении с теми, у кого манифестация произошла во взрослой жизни (около 40 %).

У детей заболевание ассоциируется с более серьезным полиорганным поражением и проводимой агрессивной терапией по с равнению с взрослыми. Примерно у 44 % детей с люпус- нефритом (ЛН) хроническая болезнь почек формируется уже в молодом возрасте и быстро прогрессирует.

Поражение почек при СКВ характеризуется развитием волчаночного нефрита (ВН), включающего 6 морфологических вариантов; реже тубулоинтерстициального нефрита и сосудистых поражений, обусловленых основным процессом и сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС). Для СКВ характерна в динамике трансформация одного варианта болезни в д ругой как морфологических классов ВН, так и комбинации нозологических форм (сочетание ВН с сосудистыми поражениями).

Одним из проявлений почечного поражения при СКВ является люпус-нефрит. Наряду с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и антифосфолипидным синдромом ЛН становится основной причиной смерти больных с СКВ. Нефрит клинически диагностируют у 70 –75 % детей с СКВ. По данным литературы, ЛН у детей с СКВ встречается чаще и протекает тяжелее, чем у взрослых. У подавляющего числа пациентов развитие люпус-нефрита наблюдается в течение первых 5 лет от начала заболевания, а в 85 % случаев – в течение первого года.

У пациентов с СКВ признаки поражения почек выявляются уже в дебюте заболевания, причем у каждого третьего пациента нефрит является первым органным поражением, на который обращают внимание родители и пациенты. Дебют волчаночного нефрита при СКВ у детей возникает с изолированного мочевого синдрома в виде гематурии, лейкоцитурии и/или протеинурии, нефротического или нефритического синдрома; артериальной гипертензии, с сохранной или нарушенной функцией почек. Люпус-нефрит нередко предшествует другим проявлениям заболевания. Клинические симптомы при волчаночном нефрите у д етей проявляются в виде протеинурии (90–100 %), гематурии (более 80 %), нефротического синдрома (68–70 %), артериальной гипертензии (15–60 %), нарушения функции почек (40 –80 %) или острого почечного повреждения (ОПП) ( 5–20 %).

Изучены морфологические особенности поражения почек при ДБСТ. Согласно морфологической классификации ЛН, предложенной International Society of Nephrology, ISN и Renal Pathology Society, RPS ISN/RPS (2004г.), выделяют 6 классов люпус-нефрита: минимальный мезангиальный Lupus-нефрит; мезангиальный пролиферативный Lupus-нефрит; очаговый или сегментарный ЛН; диффузный пролиферативный ЛН; мембранозный Lupus-нефрит; прогрессирующий склерозирующий Lupus — нефрит.

Известно, что сочетание ЛН и нефротического синдрома – это наиболее частый клинический вариант поражения почек при СКВ у детей и подростков, который в трети случаев приводит к смерти от уремии, обладает рядом клинико-лабораторных особенностей, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение. Вовлечение в патологический процесс почек предопределяет прогноз заболевания, а осложнения, связанные с люпус-нефритом, являются основной причиной летальности у данной категории больных.

Прогноз для почечной функции и жизни пациента определяется не только тяжестью поражения клубочков, но и тяжестью поражения тубулоинтерстициального компонента и сосудов. У пациентов с волчаночным нефритом диагностируют нефропатию, ассоциированную с АФС и тромботической микроангиопатией. Распространенность поражений АФС-нефропатии на фоне СКВ варьирует в широких пределах – о т 14 до 67 %. Установлена сильная корреляция между наличием антифосфолипидных антител (аФЛ-АТ) и развитием нефропатии. Волчаночный антикоагулянт (ВA) считается антителом, наиболее тесно связанным с АФС-нефропатией. По данным F. V. de Azevedo и соавторов (2018), поражение почек, ассоциированное с АФС-нефропатией, диагностировано у 67 % пациентов с СКВ с вторичным АФС.

У пациентов с сочетанием ЛН и АФС-нефропатии ч аще наблюдаются более тяжелая злокачественная АГ, о строе повреждение почек и массивная протеинурия; отмечено быстрое прогрессирование почечной недостаточности с формированием терминальной хронической п очечной недостаточности, при большой выраженности гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. При проведении нефробиопсии у этих пациентов обнаруживаются ишемические поражения в клубочках без пролиферативных изменений в дополнение к о чаговому фиброзу интимы, связанному с в нутрипочечным сосудистым тромбозом при отсутствии васкулита.

Ревматоидный артрит (РА) остается одной из наиболее распространенных и актуальных проблем в педиатрии, что обусловлено высокой частотой сочетания с уставного и экстраартикулярного синдромов с прогрессирующим течением, изолированным характером поражения, резистентности к терапии. Частота такого характера течения РА достигает 90 %. Одним из наиболее значимых внесуставных проявлений ревматоидного артрита является поражение почек, частота которого с оставляет до 73 %. Установлено, что морфологические признаки поражения почек при РА встречаются значительно чаще, чем клинически диагностируемые симптомы ревматоидной нефропатии (10–30 %). Выраженные клинические проявления поражения почек на фоне течения РА в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых пациентов с РА, однако проблема патологии почек при РА у детей существует.

Поражение почек при ревматоидном артрите у детей и взрослых может протекать по типу гломерулонефрита как проявление васкулита, по типу амилоидной нефропатии, в виде мембранозной нефропатии как осложнение терапии нестероидными противовоспалительными средствами.

В реальных клинических условиях у пациентов с РА длительно может не выполняться морфологическая верификация почечной патологии. Ранние проявления функциональных почечных нарушений, особенно при и х умеренной выраженности, не всегда обращают на себя внимание клиницистов, в то время как прогрессирование хронической болезни почек при РА может быть быстрым. Для прогноза РА наиболее неблагоприятным является амилоидоз почек, протекающий с высокой протеинурией (более 3 г/сутки), гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперазотемией и отечным синдромом. Клинически наиболее грозным проявлением заболевания является развитие нефротического синдрома, что достаточно быстро приводит к быстрому прогрессированию хронической болезни почек.

Большинство авторов, изучающих проблему патологии почек при ревматоидном артрите у детей и взрослых, выделяют вторичный АА-амилоидоз как тяжелый вариант поражения почек, приводящий к развитию почечной недостаточности. Амилоидоз почек – наиболее распространенная причина быстрого развития ХБП и является основной причиной гемодиализа и смерти у пациентов с РА.

Системные васкулиты (СВ) – гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является системное воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.

Системный микротромбоваскулит относится к системным васкулитам, согласно C hapel Hill Consensus Conference 2012 года, к рубрике IgA-в аскулит Шенлейн –Геноха (ранее – геморрагический васкулит), и характеризуется иммунокомплексным воспалением сосудов мелкого калибра с депозицией иммуноглобулинов А.

В структуре заболеваемости детей первичными системными васкулитами доля системного микротромбоваскулита (СМТВ) достигает 49 %. Частота встречаемости системного микротромбоваскулита у детей составляет 130 –200 на 1000000 населения. Средний возраст начала заболевания – о т 4,5 года до 17 лет, более 70 % – моложе 20 лет. Заболеваемость системным микротромбоваскулитом, по данным крупных эпидемиологических исследований, с оставляет 3,0–26,7 случая в год на 100 000 детей в возрасте до 17 лет.

В 2012 г. на Второй Согласительной конференции по номенклатуре системных васкулитов пурпуру Шенлейна –Геноха предложили называть IgA-васкулитом с у четом большой доказательной базы, указывающей на важную патогенетическую роль нарушений IgA-иммунитета в развитии болезни. В настоящее время IgA-васкулит рассматривается в категории иммунокомплексных васкулитов и о пределяется как системный васкулит сосудов мелкого калибра (преимущественно капилляров, венул и артериол), характеризующийся отложением в сосудистой стенке иммунных комплексов, содержащих полимерный IgA первого подкласса (I gA1) с развитием поражения кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и почек по типу IgA-гломерулонефрита.

Поражение почек отмечается у 2 0–60 % пациентов с микротромбоваскулитом, при этом почечные симптомы могут появляться как в п рвые недели болезни, так и спустя несколько лет после клинической манифестации заболевания и обычно определяют прогноз заболевания. Такое разнообразие показателей обусловлено несколькими причинами: пренебрежение транзиторной микрогематурией; отсутствие динамического контроля анализов мочи; длительная клиническая стадия геморрагического васкулита с гломерулонефритом.

Вовлечение почек определяет долгосрочный прогноз п ри СМТВ, так как наиболее тяжелым осложнением является формирование терминальной ХБП у 1,1–5,1 % детей, из них 20 % пациентов с тяжелой формой СМТВ нуждаются в лечении с использованием ЗПТ.

В Китае среди больных детей с хронической болезнью почек на долю постваскулитного гломерулонефрита приходится 10 %, а среди взрослых – 18 %. По результатам выполненных нефробиопсий, у более чем 1500 детей постваскулитный гломерулонефрит оказался самым частым вариантом вторичного гломерулонефрита.

Таким образом, актуальность проблемы поражения почек у детей с ДБСТ обусловлена ростом частоты нефропатий при них, склонностью к прогрессирующему течению и необходимостью оптимизации ранней диагностики. Новые подходы к ранней диагностике нефропатий могут привести к уменьшению риска высокой частоты и смертности от почечной патологии, ассоциированной с диффузными болезнями соединительной ткани.

Источник: ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ  СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР)

Карымова Г. К., Зорин И. В., Месяц Д. С.

ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК Том X  № 1 (37)

30.12.2022