Клинические случаи: ошибки в диагностике кожных форм мастоцитоза у детей

Мастоцитоз относится к группе редких заболеваний, при которых происходит патологическое накопление тучных клеток в тканях. Несмотря на то, что постановка диагноза кожного мастоцитоза обычно не представляет трудности для опытных врачей, часто имеет место неправильная диагностика.  Авторами приведено описание двух клинических случаев пациентов с кожными формами мастоцитоза, наблюдавшихся в связи с высыпаниями на коже без правильно установленного диагноза. Пациенты с мастоцитозом требуют соблюдения определенных условий жизни и регулярного динамического наблюдения с целью профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Введение

Мастоцитоз — группа редко встречающихся заболеваний, связанных с патологическим накоплением тучных клеток в тканях и органах. Мастоцитоз может ограничиваться поражением кожи (кожный мастоцитоз; КМ) или затрагивать другие ткани и органы (системный мастоцитоз; СМ).

Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены. Известно, что мастоцитоз возникает в результате клональной пролиферации тучных клеток в различных тканях, что вызвано генетическими мутациями. Наиболее часто при мастоцитозе встречаются мутации в гене KIT, кодирующем белок c-KIT. Особое значение имеет мутация KIT D816V в экзоне 17, которая выявляется примерно у 90% взрослых с СМ и у 35% пациентов детского возраста. У 44% детей без какой-либо мутации кодона 816 (D816V, D816Y и D816I) при секвенировании всего гена KIT были обнаружены другие мутации, затрагивающие экзоны 8, 9, 11 и 13. По этой причине у детей при КМ без мутации KIT D816V рекомендуется секвенирование всего гена c-KIT. Поскольку у части педиатрических пациентов не обнаруживаются какие-либо мутации KIT, вероятно, другие неизвестные мутации могут быть ответственны за патогенез заболевания. При кожном мастоцитозе у детей скопления тучных клеток обнаруживаются только в коже, а мутация KIT играет второстепенную роль в отношении дальнейшего лечения. Наличие мутаций KIT подтверждает диагноз КМ, но не является диагностическим критерием СМ и предиктором прогрессирования заболевания у детей.

Достоверные данные о распространенности мастоцитоза отсутствуют, многие авторы считают, что имеет место гиподиагностика. Отечественные и зарубежные исследователи оценивают его распространенность в 1 случай на 10 000 человек.

В возрасте до 18 лет наиболее распространенной формой мастоцитоза является КМ, на долю которого приходится примерно 90% случаев заболевания. 60–80% из них представлено пятнисто-папулезной формой (пигментная крапивница), около 35% — изолированными кожными мастоцитомами, диффузная форма мастоцитоза встречается в 1–3% случаев. Крайне редкой формой КМ (менее 1%) является телеангиэктазия пятнистая эруптивная стойкая. У большинства пациентов детского возраста кожные проявления манифестируют в первый год жизни, хотя высыпания могут присутствовать и при рождении. Диагноз обычно ставится в возрасте до двух лет. Симптомы, которые появляются или прогрессируют после пубертатного периода, вероятно, представляют системное заболевание.

В преобладающем большинстве случаев диагностика КМ основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, а также положительном симптоме Дарье — развитии эритемы, отека или крапивницы вокруг очага поражения в течение нескольких минут после незначительного механического воздействия на него. F. Giona выделяет основные и малые диагностические критерии кожного мастоцитоза. К основным относят наличие характерных высыпаний на коже, положительный симптом Дарье, к малым — увеличение количества (не менее чем в 4 раза) тучных клеток и мутацию KIT в биоптатах кожных образований.

Всем пациентам с установленным диагнозом КМ рекомендовано хотя бы однократное проведение следующих исследований: клинический анализ крови с дифференцировкой лейкоцитов, биохимический анализ с определением уровня печеночных ферментов, билирубина, триптазы, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень триптазы в сыворотке крови должен быть определен, когда пациент находится в стабильном состоянии (не сразу после появления симптомов). В некоторых случаях у детей с КМ (при отсутствии системных проявлений) уровень триптазы в сыворотке крови может быть повышен. При его показателях от 20 до 100 нг/ мл рекомендуется динамическое наблюдение пациента до окончания полового созревания.

В некоторых случаях мастоцитому следует дифференцировать с ювенильной ксантогранулемой, невусами соединительной ткани, ангиомой, гистиоцитомой, буллезными высыпаниями в месте укуса насекомых, буллезной крапивницей или узловатой чесоткой. Пигментную крапивницу дифференцируют с эруптивными ксантомами, нейрофиброматозом, гистиоцитозом. При всех этих заболеваниях симптом Дарье не наблюдается, однако при наличии сомнений в правильности диагноза должно быть выполнено гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.

Лечение кожных форм мастоцитоза симптоматическое. Следует избегать факторов, провоцирующих активацию тучных клеток. Триггерами выступают физические раздражители (высокая температура окружающей среды, холод, резкая смена температуры, растирание поражений кожи, солнечный свет), эмоциональные факторы (стресс, беспокойство, нарушения сна), вирусные и бактериальные инфекции, укусы насекомых, некоторые лекарственные средства, в том числе применяемые при анестезии. При выраженном зуде и обострении кожного процесса применяют антигистаминные препараты второго поколения. Наружно при необходимости назначают кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина. Для лечения кожного мастоцитоза у детей не рекомендовано назначение системных кортикостероидов, таргетных цитостатических препаратов, используемых для лечения СМ.

Клинические примеры

Девочка 1 года 2 мес, постоянно проживает в Швейцарии, наблюдается у семейного врача по месту проживания. Со слов матери, образование на коже живота существует с первых месяцев жизни. Периодически, при механическом воздействии и при купании, образование возвышается над кожным покровом, приобретает нечеткие границы, на его поверхности появляются везикулы. По месту жительства диагностирована лимфангиома, ребенок направлен на иссечение образования. В период отпуска родители с ребенком приехали в Москву и решили обратиться в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для подтверждения диагноза и уточнения рекомендаций по поводу целесообразности и срочности иссечения данного образования.

Физикальная диагностика. Осмотр: патологический процесс локализовался на коже живота, был представлен папулезным образованием продолговатой формы, размером около 1 × 2 см, желтовато-розового цвета, с везикулами на поверхности. На остальных участках кожи, на волосистой части головы, а также на видимых слизистых оболочках высыпаний не было. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась.

Предварительный диагноз: Мастоцитоз, кожная форма: солитарная мастоцитома.

Динамическое наблюдение. При динамическом наблюдении пациента в течение 10 дней многократно было зафиксировано развитие симптома Дарье при физическом (в том числе механическом) воздействии, что в совокупности с типичной клинической картиной подтверждает предположительный диагноз кожной формы мастоцитоза.

Клинический диагноз Мастоцитоз, кожная форма: солитарная мастоцитома.

Мальчик 2 лет 7 мес, проживает в г. Москве. Из анамнеза известно, что с первых месяцев жизни у ребенка диагностирована распространенная форма атопического дерматита, легкое волнообразное течение. В течение 2 мес до обращения в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» на фоне обострения атопического дерматита на коже туловища и конечностей образовались инфильтрированные бляшки с наслоением серозно-геморрагических корок. Ребенка беспокоил сильный зуд. В поликлинике по месту жительства была назначена терапия топическими антибактериальными, противогрибковыми и кортикостероидными препаратами, однако проводимое лечение было неэффективным. При сборе анамнеза авторы обратили внимание на то, что, со слов матери, с первых месяцев жизни на коже туловища ребенка имеются пятна, которые никогда не разрешаются, периодически на фоне механического и физического воздействия краснеют и отекают, что сразу же позволило авторам заподозрить наличие мастоцитоза.

Физикальная диагностика. При осмотре патологический процесс на коже носил распространенный характер, локализовался на туловище и конечностях, был представлен выраженной сухостью кожных покровов, множественными инфильтрированными бляшками с мокнутием и серозно-геморрагическими корками на их поверхности, единичными эритематозно-сквамозными очагами, экскориациями, отмечался выраженный зуд. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась.

Предварительный диагноз: Микробная экзема. Атопический дерматит, распространенная форма, легкое течение, обострение. Мастоцитоз, кожная форма, солитарные мастоцитомы.

Динамическое наблюдение. В связи с тем, что длительное лечение топическими антибактериальными и комбинированными препаратами (глюкокортикостероиды в сочетании с противогрибковым компонентом) не показало эффективности, авторами было решено назначить системную антибактериальную терапию, а также антигистаминные препараты второго поколения.

Пациент также был осмотрен аллергологом, даны рекомендации по рациональному питанию и уходу за кожей. На фоне проводимой терапии проявления микробной экземы и атопического дерматита разрешились, однако на месте некоторых бляшек сохранились пятна с бугристой поверхностью и папулы желтовато-розового цвета. Определялся положительный симптом Дарье при механическом воздействии, а также после купания в горячей воде. Данные анамнеза, клинической картины, положительный симптом Дарье позволили подтвердить диагноз сопутствующего кожного мастоцитоза у данного пациента.

Клинический диагноз: Микробная экзема. Атопический дерматит, распространенная форма, легкое течение, обострение. Мастоцитоз, кожная форма, солитарные мастоцитомы.

Диагностические процедуры. При обследовании обоих пациентов (УЗИ органов брюшной полости, клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня печеночных ферментов, билирубина, триптазы) патологических изменений выявлено не было.

Медицинские вмешательства. Обоим пациентам назначены антигистаминные препараты второго поколения, даны рекомендации по ограничению воздействия триггерных факторов, рекомендовано динамическое наблюдение.

Динамика и исходы. Оба пациента находятся под наблюдением авторов статьи.

Прогноз. Несмотря на то, что у преобладающего большинства детей прогноз заболевания благоприятный, пациентам необходимо динамическое наблюдение врача-дерматовенеролога и педиатра с целью профилактики и своевременной диагностики возможного прогрессирования заболевания.

Заключение

В данных клинических наблюдениях представлена ошибочная диагностика поражений кожи, несмотря на наличие у обоих пациентов типичных признаков кожного мастоцитоза. Правильный анализ анамнестических данных, а также грамотная интерпретация клинической картины помогут нашим пациентам снизить риск прогрессирования заболевания и вероятность развития возможных осложнений.

Источник: Клинические случаи: ошибки в диагностике кожных форм мастоцитоза у детей.

Асламазян Л.К., Эфендиева К.Е., Алексеева А.А., Левина Ю.Г., Панкова А.Р.

Педиатрическая фармакология. 2022;19(3):258–262.

09.01.2023