Дисбиоз кишечника в генезе иммунной недостаточности у детей, больных рецидивирующим бронхитом
В статье изучается иммунный статус у детей, больных рецидивирующим бронхитом, осложненным дисбактериозом кишечника. Установлена роль дисбактериоза кишечника в формировании вторичной иммунной недостаточности, которая в основном обусловливает развитие рецидивов бронхита.
ВВЕДЕНИЕ
Нарушение кишечного микробиоценоза является одной из актуальных проблем современной педиатрии. Дисбактериоз кишечника в современной дефиниции Отраслевого стандарта (2003) представлен как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями. Поиск причин ухудшения здоровья детей и изучение механизмов развития болезней позволили выявить ряд факторов, повышающих риск развития многих патологических состояний. Основной из них – нарушение кишечной микрофлоры, т.е. дисбактериоз является не только следствием различных заболеваний, но и способствует развитию патологического процесса в организме, в дальнейшем обусловливая тяжесть и длительность его течения.
Очевидно, что нарушение нормофлоры, иммунный статус и проявления болезни следует рассматривать в единстве, причем роль пускового механизма в каждом конкретном случае может принадлежать любому из этих компонентов триады: дисбактериозу, иммунному статусу и патологическому процессу. В одних случаях дисбактериоз даѐт толчок развитию патологического процесса непосредственно, в других – через развитие иммунодефицита, в третьих вызывает эти взаимосвязанные процессы.
В последние годы появились многочисленные данные, свидетельствующие о том, что в физиологических условиях микрофлора кишечника играет регуляторную роль, обеспечивая созревание иммунной системы и ее сбалансированное функционирование в дальнейшей жизни. В ситуации же нестабильности биоценоза желудочно-кишечного тракта создаются предпосылки для напряженности процессов иммунного реагирования, преодоления порога толерантности, формирования иммунной дисфункции. В ответ на изменения кишечного микробиоценоза у детей первых лет жизни формируется неблагоприятный преморбидный фон, который при воздействии различных провоцирующих факторов может трансформироваться в патологический процесс. Любые заболевания, протекающие с дисбактериозом кишечника, начинаясь в раннем детском возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевыделительную и другие системы, нередко приводя к тяжѐлым последствиям.
Рецидивирующие бронхиты представляют собой одну из самых распространенных форм патологии органов дыхания в детском возрасте. Ими страдают 50-100 из 1000 детей в возрасте до 6 лет, а в экологически неблагоприятных зонах заболеваемость достигает до 250 на 1000 детей.
Изучение кишечной микрофлоры дошкольников, живущих в экологически неблагоприятных регионах, позволило установить наличие у абсолютного большинства детей дисбактериоза кишечника и подверженности бронхолегочной патологии. Согласно многочисленным исследованиям, у детей раннего и дошкольного возраста развитие рецидивирующего бронхита провоцируют неблагоприятные факторы окружающей среды: загрязнение экологии и внутрижилищного воздуха, пассивное курение, материально-бытовые условия, посещение детских дошкольных учреждений и мест массового скопления людей в закрытых помещениях.
При анализе распространенности иммунопатологических синдромов у детей с дисбактериозами толстой кишки было установлено, что ведущее место в их структуре занимает инфекционный (57,1%), далее – аллергический (47,8%) и в 37% случаев – смешанный. Инфекционный синдром проявлялся рецидивирующим характером течения острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации. Несмотря на большое число исследований по вопросам этиологии, эпидемиологии, диагностики дисбактериоза кишечника, недостаточно освещенными остаются многие патогенетические аспекты. Взаимная обусловленность иммунной и микроэкологической систем детского организма определяет научно-практический интерес изучения состояния иммунной системы у детей с рецидивирующим бронхитом на фоне дисбактериоза кишечника.
Цель исследования — изучение роли дисбактериоза кишечника в формировании вторичной иммунной недостаточности у детей с рецидивирующим бронхитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 93 ребенка в возрасте от 1 года до 7 лет с рецидивирующим бронхитом в стадии обострения (1-я гр.), из них 62 мальчика и 31 девочка, и 30 больных этим же заболеванием в стадии ремиссии (2-я гр.), в том числе 17 мальчиков и 13 девочек. Контрольную группу составили 20 детей, эпизодически болеющих ОРВИ.
Исследования проводились в первые дни после поступления в стационар, больные 2-й группы обследовались в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии основного заболевания. Критерием выборки детей в группу обследования служил установленный диагноз рецидивирующего бронхита (бронхит, эпизоды которого повторялись 3 и более раз в течение 1-2 лет и характеризовались длительностью клинических проявлений). Клинический: проводилось изучение анамнеза жизни, болезни, анализ истории болезни, оценка настоящего соматического статуса. Лабораторный: изучение общего анализа крови, кала, оценка выраженности дисбиотических сдвигов по показателям микрофлоры кала. Бактериологическое исследование кала для установления вида и степени дисбактериоза проводилось по методу по Н.М. Грачевой и соавт. и В.А. Знаменской и соавт.
Бактериологически диагноз дисбактериоза кишечника устанавливался путем сравнения полученных данных с нормальными показателями состава микрофлоры толстого кишечника у детей. Выраженность дисбиотических нарушений устанавливали по «Рабочей классификации нарушений микробиоценоза кишечника у детей», предложенной Н.М.Грачевой, Г.И.Гончаровой (1986). Количественную оценку иммунной системы оценивали по концентрации иммуноглобулинов G, A и M, относительному содержанию Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций – Т-хелперов, Т-супрессоров, а также В-лимфоцитов, СД4, СД8, СД16 и иммунорегуляторному индексу (ИИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно данным анамнеза, у детей с рецидивирующим бронхитом имеются факторы риска развития дисбактериоза. Наиболее значимыми из них оказались патология анте- и интранатального периодов (82,8%), антибактериальная терапия (91,3%), проявления дисбактериоза на первом году жизни (62,4%), наличие часто болеющих членов семьи (54,8%). Частые простудные заболевания на первом году жизни отмечались у 58,1% детей, различная патология желудочно-кишечного тракта имела место у 39,7%.
В формировании дисбиоза кишечника большое значение имеет характер питания ребенка. Среди обследованных нами детей на естественном вскармливании на первом году жизни находились 24,7%, смешанном – 43,1%, искусственном – 32,2%. На момент обследования питание соответственно возрасту получали 40,8%.
Не менее значимым фактором является социальный статус. Так, хорошие жилищные условия и достаточную материальную обеспеченность имели только 19,4% обследованных больных, высшее образование было у 22,6% отцов и 10,8% матерей.
Бактериологический диагноз кишечного дисбактериоза был подтвержден у 100% больных в стадии обострения и у 56,7% в стадии ремиссии. Несмотря на случайность выборки больных рецидивирующим бронхитом, абсолютно у всех в стадии обострения заболевания отмечались признаки дисбиоза кишечника. По-видимому, это связано с распространенностью факторов риска развития дисбактериоза у наблюдаемых нами больных, не всегда обоснованной антибиотикотерапией и экологическими условиями нашего региона. Исследованиями Т.О. Даминова (2001) установлено, что 90% населения нашего региона страдают дисбактериозом кишечника. Из анамнеза обследованных нами больных установлено, что только 10,7% из них в период обострения заболевания и далее в периоде ремиссии получали препараты, корригирующие дисбиоз кишечника.
В стадии обострения рецидивирующего бронхита отмечались дисбиотические нарушения П-Ш степени тяжести, а у детей с рецидивирующим бронхитом в стадии ремиссии выявлен дисбактериоз I-II степени тяжести. Клиническими проявлениями дисбактериоза кишечника у обследованных нами больных были общее беспокойство, повышенная возбудимость (81,7%), рвота, срыгивания (64,5%), запоры (52,7%), отставание в физическом развитии (54,8%), наличие патологических примесей в стуле (100%), признаки полигиповитаминоза (57%).
При анализе количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у детей, больных рецидивирующим бронхитом, обнаружено выраженное снижение содержания бифидобактерий и лактобактерий. Дефицит анаэробов отразился и на аэробной части микробиоценоза кишечника. Так, наблюдалось уменьшение количества лактозопозитивных кишечных палочек на фоне увеличения содержания энтеробактерий, стафилококков, грибов рода Кандида. Дисбиотические сдвиги в большинстве случаев сопровождались выделением бактерий условно-патогенной группы.
В период обострения рецидивирующего бронхита при бактериологическим исследования кала у 98% детей выявлена условно-патогенная микрофлора в титрах 104 и выше, причем наиболее часто встречались золотистый стафилококк и грибы рода Кандида. Статистически достоверные различия клинико-иммунологических показателей у больных рецидивирующим бронхитом с высевом разных видов условно-патогенной микрофлоры, позволяют сделать вывод, что прогноз для здоровья при кандидозном дисбактериозе менее благоприятен, так как степень выраженности кишечных расстройств и иммунной недостаточности при нем достоверно выше.
Основной целью изучения иммунного статуса является идентификация причинных изменений, т.е. тех изменений, которые ведут к развитию иммунодефицитного состояния. Однако определенный интерес представляет также анализ следственных изменений, так как с его помощью можно оценить эффективность лечения и прогнозировать течение заболевания.
Полученные данные указывают на имеющийся у детей срецидивирующим бронхитом, осложненным дисбактериозом кишечника, дефицит клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Иммунорегуляторный индекс, который в стадии обострения заболевания оказался сниженным до 1,01, не нормализовался в период ремиссии болезни. Обнаруженные изменения иммунного статуса, являясь интегральным показателем, отражающим неблагоприятное суммарное влияние ряда факторов на организм ребенка, позволили понять учащение числа случаев рецидива заболевания.
Рецидивирующий бронхит и дисбактериоз кишечника в практическом плане являются причиной и следствием развития иммунодефицитного состояния организма, с другой стороны, иммунодефицитное состояние поддерживает и усиливает воспалительный процесс в бронхах и дисбиотические нарушения кишечника вследствие развития аутоиммунных процессов. Рецидивирующий бронхит приводит к истощению всего резервного защитного потенциала организма в целом с образованием порочного круга патологических изменений, когда следствие и причина периодически меняются местами. В клиническом плане эти процессы проявляются как рецидивы заболевания с присоединением осложнений, развитием новых очагов хронических воспалений, наличием полигиповитаминозов и анемии.
ВЫВОДЫ Установлена взаимосвязь и взаимообусловленность нарушений микробиоценоза кишечника, иммунного статуса и обострений бронхита, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.
Гулноза А. Ю., Нигора А. И., Умида Н. К., Шухрат Ш. М.
Academic research in educational sciences. 2023. №1.
15.02.2023